Главная информация для врачей Техники, приемы и результаты стентирования желудочно-кишечного тракта
Техники, приемы и результаты стентирования желудочно-кишечного тракта

Роберт Х. Хавес, США.

Давид Фишер описывает практику стентирования ЖКТ « Клогологией». Этот термин охватывает основы того, что должно быть завершено, сделано при стентировании. Если это ДПК или толстый кишечник мы стараемся избавиться от обструкции путем установки раширяющегося металла для восстановления просвета. Эта статья об энтеральном стентировании, но не о билиарном или панкреатическом стентировании.

Установление интеральных стентов

Принципы установки расправляющихся стентов в ДПК или толстой кишке по существу одинаковы однако большая полость желудка создает некоторые уникальные проблемы. Установка посредством металлического проводника распространенный шаг прия установки стентов.  Существует 2 типа стентов: 1. те, которые проводятся через биопсийный канал эндоскопа и 2. пищеводные или билиарные стенты которые проводятся непосредственно по проводнику.

  1. Оценка стриктуры самой по себе -локализация, протяженность, угол стеноза и угол дистальнее и проксимальнее стриктуры кишечника. Обычно злокачественные стриктуры, требующие энтеральных стентов, достаточно узкие и часто не удается провести стандартный стент или терапевтический эндоскоп сквозь опухоль. В случае, один доступ это использовать ультратонкие или детские эндоскопы. Контраст достаточно полезен чтобы оценить длины опухоли и что особенно важно контрастировать проксимально и дистально от опухоли. Альтернативный способ –использовать тот же эндоскоп, в который вы будете проводить стент  и использовать РХПГ cдвойным освещением катетер предварительно натянутый проволочным направителем катетера. Используя флюроскопическое направление и инъекции контраста через катетер, негативно ??????????. длина и угол опухоли которые обозначены инъекцией контраста и флюроскопическим изображением и контур кишечника проксимальнее опухоли оценивается при помощи контраста.
  2. Когда оценка завершена должен быть выбран тип и длина стента. EnteralWallFlex идет по 60,90,120 мм длиной и 22 или 27 мм в диаметре. Идеально если стент будет установлен на 2 см проксимальнее и дистальнее кроев опухоли. В общем, не покрытые стенты полезны в ДПК и толстой кишке потому что миграция –основная проблема в этих местах. .наиболее важное значение имеет кривизна кишки проксимальнее и дистальнее стриктуры. Один не хочет покидать ни конец стента направо от точки значимой кривизны кишки. Это основная проблема дистального конца дуоденального стента если вы хотите избежать ситуации где дистальный конец стента направлен вправо в кривизне между 2 и 3 порциями ДПК. Для того, чтобы избежать этого нужно решить стоит ли «брать кривизну». Это означает что вы должны поставить стент короче так, чтобы не повлиять на угол или взять стент длинее который совсем невилирует изгиб так что он заканчивается в прямом участке кишки. Задача  в основном проблематична с Wallstentnts из-за его склонности к выпрямлению. Если он выпрямляется в изгибе кишечника дистальный конец будет погружен в стенку кишечника и мы получим обструкцию. Нитинол-основанные стенты лучше для создания изгиба но не существует таких стентов, которые могли быть проведены через эндоскоп, они должны быть проведены через жесткий проводник, особенно при установке в ДПК. Если существует сильная устойчивость (проблемы) при проведении стента через стеноз опухоли проводник согнется в теле желудка и сложно будет приложить достаточно силы для проведения стента в ДПК. В этом случае мы часто прибегаем к помощи дилятатора Savory.
  3. Когда стент выбран, проводник необходимо провести через опухоль далеко за дистальную часть (для опухолей ДПК) или проксимальную (опухоли толстой кишки). В отличии от опухолей пищевода, где проксимальная и дистальная части опухоли обычно обозначаются либо субмукозной инъекцией жирорастворимого контраста, либо клипсой, обычно установка стента в ДПК или толстую кишку сопровождается введением контраста и флюороскопической оценкой краев опухоли. Если возможно отметить дистальный и проксимальный край, то это делается. Затем стент проводится через опухоль и медленно разворачивается как это делается обычно.

Предупреждения:

  1. Энтеральный WellFlex имеет систему для катетеров 10 Fr и требует диаметра канала не менее 3,7 мм.
  2. Я предпочитаю устанавливать стенты в ДПК, используя терапевтический канал эндоскопа для РХПГ. Это помогает мне провести проводник через опухоль благодаря его подъемной функции и у него есть большой канал для стента.
  3. Плюсом энтерального WallFlexresheatable раскрывающий???? Механизм при помощи чего если врач начал раскрывать стент и видит,что позиция неправильная стент может быть собран???? И позднее перемещен.
  4. Установка дуоденального стента почти всегда приводит к закрытию ампулы и фатерова соска. Если пациент имеет сопутствующую билиарную обструкцию, лучше ему установить растяжимый металлический стент сначала в желчные пути, а потом уже устанавливать дуоденальный. В будущем, когда билиарный стент будет акклюзирован, то почти всегда выполняются перкутанные манипуляции.

Индикация

Индикаторы дуоденальных стентов обычно это последующая окклюзия желудка из-зи злокачественного роста. Это может быть при компрессии из вне, то также при первичных опухолях ДПК. Первичная индикация стентов толстой кишки - это мостик к хирургии, чтобы избежать временной или постоянной стомы. Стенты толстого кишечника могут быть использованы для лечения толстокишечной обструкции у пациентов с запущенным, неоперабельным раком толстой кишки или органов малого таза, но ожидаемая выживаемость должна быть относительно недолгой, так как стенты для толстого кишечника имеют такую же проблему как и другие стенты с возможной их окклюзией.

Результаты

Стенты для толстого кишечника: большинство опубликованных данных  не достаточно серьезны. В таком случае, регистрация  особенно важна в документации успешных случаев и осложнений. Sebastianetal. провел анализ эффективности и безопасности самораскрывающихся стентов при злокачетсвенной обструкции толстой кишки.  Они изучили 54 исследования, включающих 1198 пациентов. Средний технический успех был на уровне 94% с клиническим успехом 91%. Клинический успех в случае создания «моста» к хирургии был 72%. Наиболее частыми осложнениями были: перфорация 3,75%, миграция стента 11,8% и повторная обструкция 7,3%. Дальнейшие анализы осложнений выявили 45 перфораций, одна произошла в ректосигмоидном отделе и 33 из 45 относились к проволоке стента или во время баллонной дилатации, и 12 были связаны с использованием проводника. Что касается миграции, она произошла в течении одной недели после установки у большинства пациентов (81 из 132) и у большинства была дистальная миграция. Стенты, установленные в качестве паллиативной меры мигрировали чаще чем те, которые были установлены как «мост» к хирургии (р=0,01) и часто мигрирования была достоверно чаще у покрытых стентов (52 из 170-31%) (р в сравнии с непокрытыми стентами =0,04). Другие факторы, которые могли привести к миграции стента были в основном лазерная терапия, дилатация, предшествовавшая установке стента и использование химиотерапии и лучевой терапии. Смертность была на уровне 0,58% и 5 из 7 были связаны с перфорацией. Повторная обструкция произошла у 7,35% и среднее время реобструкции было 24 недели. Основная причина повторной обструкции была прорастание опухоли. Реобструкция была лечена с использованием различных способов: лазерной коагуляции, аргноплазменной коагуляции, новой постановке стента и хирургии у 20 из 82 пациентов с повторной окклюзией стента. Повторная обструкция происходила реже у тех, кому был установлен покрытый стент, чем у тех, у кого был непокрытый (4,7 против 7,8% р=0.003).

Анализ решений был сделан для подсчета финансовой эффективности установки стента в сравнении с хирургией (Targownil-2004). В этом исследовании производилось сравнение неотложной установки стента, следующая за хирургией, и хирургическая резекция после ?отклонения? или первичного анастомоза. Результаты говорили о том, что стенты толстой кишки вызвали меньше операций в 23% случаев и было меньше смертности, ассоциированной с процедурой. Кроме того, установка стента была менее затратна для пациента. Исследование стентирования и хирургии было представлено в ретроспективном исследовании 2004 года (Carne-2004). Исследование было проведено с 1997 по 2002 среди пациентов с колоректальной аденокарциномой или неоперабельными метастазами, вовлекающими восходящую ободочную кишку. у 22 из 25 пациентов установка  толстокишечных стентов прошла успешна и 19 были подвергнуты хирургическому лечению. Две группы были сравнимы по возрасту, состоянию и сопутствующим заболеваниям. Анализ показал, что срок пребывания в стационаре был меньше в группе со стентами и и не было разницы в выживаемости между группами. В заключении, толстокишечные стенты могут быть полезны как «мост» к хирургии или как первичное лечение для пациентов с обструкцией левых отделов толстой кишки. Уровень осложнений приемлем и осложнения могут быть минимизированы при помощи использования мягких наконечников у проводника, использования баллонной дилатации и только когда необходимо, использование непокрытых стентов, чтобы не допустить миграцию. Дуоденальные стенты: используются при стенозе выходного отдела желудка и ДПК, в основном при онкологии. Раньше пригодность стентов при открытой или эндоскопической гастроеюностомии было стандартом лечения. Ранние сообщения об использовании раскрывающихся металлических стентов в лечении обструкций говорят об использовании пищеводных стентов. Система доставки эзофагиальных стентов были в общем большие (около 12мм) и было сложно провести проводник через стриктуру опухоли. С появлением скопических стентов установка дуоденальных стентов возросла. Сейчас увеличивается количество публикаций об использовании стентов, а не хирургического лечения. К сожалению, они ретроспективны, их меньше чем проспективных, рандомизированных исследований. В несравнительном исследовании Yim (Yim-2004) доложил о 31 процедуре у 29 пациентов со злокачетственной обструкцией верних отделов ЖКТ. 29 из 31 процедуры (94%) были успешные и клинический эффект был достигнут у 81%. Реобструкция прорастанием опухоли была у 2 пациентов в течении 183 дней. Ретроспективно общая выживаемость в группе пациентов кому проводилась гастроеюностомия и у других была почти одинаковая (94 и 92).Длительность госпитализации была достоверно ниже в группе стентированных и была значительно дешевле 9921$ и 28173$. В другом исследовании из Новой Зеландии сообщалось о сравнении пациентов с гастроеюностомией (56 пациентов), лапороскопической гастроеюностомией (14) и ентеральным стентированием (15). Все группы пациентов были взяты из америконского общества анастезиологов. Результаты показали значительное уменьшение времени до начала энтерального питания и длины пребывания у пациентов со стентами. У пациентов, кому было произведено хирургическое лечение, уровень осложнений был выше, чем у группы стентированных. Не было достоверно значимой разницы во влиянии на билиарный дренаж и выживаемость была минимальная в группе стентированных. В другом сравнительном исследовании, 20 пациентов с панкреатобилиарным раком были подвергнуты ентеральному стентированию и 19 пациентов с таким же раком были подвергнуты хирургическому лечению. При сравнении двух групп не было выявлено достоверной разницы в клиническом успехе, выживаемости и осложнениях. Время до начала самостоятельного питания была ниже в группе стентированных. Согласно небольшому числу, не было достоверной разницы пребывания в стационаре,15 против 30 дней.

Возможно сделать вывод, исходя из этих исследований, что стентирование имеет высокий технический и клинический эффект и может ускорить самостоятельный прием пищи очень быстро в сравнении с хирургией. Цена и пребывание в стационаре снижаются. Для пациентов с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни и наличием обструкции ЖКТ стентирование является наиболее приемлемым методом паллиативного лечения.