Главная информация для врачей Стратегии скрининга новообразований верхних отделов ЖКТ
Стратегии скрининга новообразований верхних отделов ЖКТ

/материалы 18-ой Объединенной Европейской Гастронедели, Барселона, 23-27 октября 2010 г., Испания/

В мире рак желудка стоит на 2-м месте по смертности среди онкозаболеваний. По европейским данным, число плоскоклеточных раков пищевода и дистальных опухолей желудка падает, в то время, как аденокарциномы пищевода и рака проксимальных отделов желудка учащаются.

Симптомы рака новообразований верхних отделов ЖКТ неспецифичны. При появлении же таких симптомов, как дисфагия, рвота, боли, потеря массы тела и анемия заболевание находится уже в запущенной стадии с неблагоприятным прогнозом. В связи  с этим, единственным доступным способом ранней диагностики рака является скрининг. Однако, перед рекомендацией скрининга необходимо осознавать ряд критериев: заболевание должно являться значимой проблемой здравоохранения; эпидемиология должна быть изучена; факторы риска и маркеры заболевания должны быть выявляемыми; диагностические процедуры должны быть простыми, безопасными и приемлемыми для населения; лечение должно улучшать исход; протокол скрининга должен быть эффективным в снижении смертности и осложнений, а также недорогим.

Пищевод Барретта

На сегодняшний день нет достоверных данных, что скриннинг ПБ уменьшает смертность от рака пищевода. Несмотря на то, что он рассматривается, как предраковое состояние, реальная частота рака на фоне ПБ мала и варьирует от 1 случая на 48 пациенто-лет до 1 на 440. С другой стороны, имеется неоспоримый психологический вред для пациентов, у которых на фоне частых повторных эндоскопий с биопсиями развивается канцерофобия. Лёгкая и средняя дисплазия чаще являются следствием воспалительных изменений в слизистой, так как на фоне приёма ИПП проблема разрешается. Что касается тяжёлой дисплазии, то при её наличии, подтверждённом двумя независимыми гистологами и персистировании более 3 месяцев показана эзофагоэктомия, так как в 50% таких случаев в стенке пищевода могут присутствовать атипические клетки.

Рак желудка

В Европейских странах  и США абсолютная частота рака желудка снижается. Однако высокая стоимость скрининга не позволяет его рекомендовать к широкому применению. Скрининг показан при наследственном риске, наличии пернициозной анемии, атрофии, а также резекции желудка, особенно по Бильрот 2 после 10 лет операции. Рак желудка - комплексное, полиэтиологичное расстройство, имеющее значительные различия в частоте, причинах и методах лечения. К биологическим и клиническим состояниям, оказывающим влияние на исход заболевания, относятся: клинические предопухолевые состояния (хеликобактерный гастрит, мутации CDH1 и другие хронические заболевания желудка); подтипы аденокарциномы (диффузная, кишечная и смешанная); этнический состав населения (различные уровни восприимчивости и агрессивности опухолей); онкомаркеры.

С клинической точки зрения, уровень выживания низок, частота снижается, но имеются значительные географические различия - среди онкологической смертности в Западной Европе 7-е место, в Центральной и Восточной Европе 2-е место, в США 14-е, в Японии и Корее наивысшая частота рака желудка в мире. 2/3 больных раком желудка старше 66 лет. Рак желудка анатомически разделяется на кардиальный и некардиальный, последний вид представляет абсолютное большинство. Факторы риска для некардиальных раков включают H. pylori, низкий социоэкономический статус, курение, употребление солёной и копчёной пищи, низкое потребление фруктов и овощей. В прошедшем веке частота некардиального рака в высокоразвитых регионах мира в несколько раз снизилась. Это снижение, наиболее вероятно,  связано с уменьшением инфицированности H. pylori, увеличением доступности свежих фруктов и овощей, снижением употребления солёной и копчёной пищи. Тем не менее, некардиальный рак желудка остаётся распространённым во многих странах, включая Китай, Японию, Восточную Европу и Латинскую Америку.

В отличие от некардиального рака, частота кардиального рака желудка осталась неизменной и даже увеличилась в странах Запада. К факторам риска кардиального рака относятся мужской пол, белая раса, курение, ожирение, гастроэзофагеальный рефлюкс. Связь между кардиальным раком  и H. pyloriостаётся неясной. Основной стратегией по снижению частоты рака желудка является оздоровление населения, приём свежих овощей и фруктов, внедрение методов приготовления пищи без соли и копчения, отказ от курения и поддержание нормальной массы тела.

Скрининг раннего рака желудка распространён в Японии, из-за высокой частоты его в этой стране. Используемые методы - крупнокадровая флюорография и эндоскопия. Оценка эффективности проводилась в нескольких ретроспективных и 2-х проспективных исследованиях, что однозначных результатов не дало. Не было проведено рандомизированных исследований, так что доказательств эффективности недостаточно. Как предупредить рак желудка? Первая фаза - это хронический активный неатрофический гастрит, затем атрофический гастрит - предраковый каскад развивается медленно и постепенно. В соответствии с каскадом, предложенным Корреа: кишечная метаплазия (вокруг очагов раннего рака часто имеются очаги неполной метаплазии), дисплазия. Процесс канцерогенеза является комплексным, многоэтапным и многофакторным: прогрессирующая цито-гистологическая дедифференцировка, важна роль H.pylori, затем - нарушения процессов окисления; молекулярные маркеры, необходимые для дифференцировки между атипичными очагами гиперплазии, лёгкой и тяжёлой дисплазии. Степень атрофии слизистой желудка после эрадикационной терапии H.pyloriнепосредственно влияет на развитие рака желудка. Метод тестирования сывороточного пепсиногена был первым шагом скрининга в Японии, как и флюорография.

У пациентов с нормальной слизистой желудка риск рака незначителен. Поскольку H.pyloriявляется значимым фактором развития рака желудка, эрадикация инфекции может снизить частоту этого заболевания. Сывороточный пепсиноген, гастрин и Нр могут помочь при отборе пациентов на эндоскопию. Программа скрининга должна составляться в зависимости от распространённости рака желудка среди населения.