Главная информация для врачей Показания к ЭУС, ЭРХПГ, МРТ
Показания к ЭУС, ЭРХПГ, МРТ

DDW2012 Digestive Disease Week, May 18-22, 2012 San Diego, California. Spring Postgraduate Course.
Practical Solutions for Your Everyday Clinical Management Problems

Билиарные показания к ЭРХПГ:

Есть 2 основных условия при планировании ЭРХПГ: 1) насколько сильна необходимость процедуры в сравнении с риском осложне­ний и 2) имеет ли эндоскопист достаточные навыки.

Наиболее частым показанием к ЭРХПГ яв­ляется холедохолитиаз. По современным подходам ЭРХПГ без первичного ЭУС и МРТ показано при болях билиарного харак­тера и наличия одного из «абсолютных» при­знаком холедохолитиаза: 1 - камень протока подтверждён УЗИ или КТ, 2 - билирубин более 4,0 мг/дл или 3 - явные признаки вос­ходящего холангита. Ещё одним показанием является билиарный характер болей + дила­тация холедоха более 6 мм + билирубинемия 1,8-4,0 мг/дл. Все остальные пациенты долж­ны сначала подвергеуться ЭУС или МРТ, в зависимости от доступности методики. ЭУС имеет лучшую чувствительность мелких (ме­нее 6 мм) камней, но технически сложна у пациентов с изменённой анатомией и выра­женным ожирением.

Злокачественная билиарная обструкция нахо­дится на втором месте по частоте пока­заний  к ЭРХПГ. Пациентам с безболевой желтухой в первую очередь должна прово­диться КТ по панкреатическому протоколу. При подозрении на нерезектабельную опу­холь поджелудочной железы, выполняется ЭРХПГ для биопсии и стентирования. Неко­торые специалисты предпочитают ЭУС с тонкоигольной биопсией, чтобы не поста­вить непокрытый стент при доброкачествен­ном процессе. При возможности под маской рака наличия аутоиммунного или хрониче­ского панкреатита, перед установкой метал­лического стента обязательна биопсия. МРТ в диагностике опухолей поджелудочной же­лезы малоинформативна, но очень эффектив­на в диагностике опухолей желчевыводящих путей. При опухоли Клацкина МРТ оценива­ет как операбельность, так и возможность паллиатиного стентирования.

При умеренном подозрении на доброкаче­ственные билиарные стриктуры показано МРТ, при явных же признаках необходима ЭРХПГ. ЭУС малоинформативна, так как стриктура «неопределима», в то время, как при злокачественых процессах ЭУС и внутрипротоковая ЭУС даёт достаточно информации. При подозрении на нарушение целостности желчных протоков показана холесцинтиграфия (HIDA), при абсолютных признаках — сразу ЭРХПГ. При аденомах ампулы БДС МРТ неинформативна, ЭУС же информативна при больших размерах аденом и, соответственно при подозрении на малигнизацию. Небольшие аденомы удаляются при ЭРХПГ либо при ампулэктомии без предварительной ЭУС. При подозрении на дисфункцию сфинктера Одди для исключения злокачественных процессов проводятся КТ или МРТ, а затем ЭРХПГ с манометрией.

Панкреатические показания к ЭРХПГ

Основным панкреатическим показанием для эндоскопического лечения является анальге­зия при хроническом панкреатите. Перед ЭРХПГ для оценки картины показана КТ или МРТ. ЭС определённо наиболее чувствитель­ная методика диагностики хронического панкреатита, но если диагноз уже известен, и пациент обратился для эндоскопического или хирургического лечения, требуется КТ или МРТ. Если точка воздействия определена, и пациент желает продолжать, необходима ЭРХПГ.

Ещё одним известным показанием является идиопатический острый панкреатит. В такой ситуации наиболее информативным мето­дом является ЭУС, позволяя оценить на­личие камней желчного пузыря и протоков, аденомы БДС, обострения хронического панкреатита, разделённой поджелудочной железы (точность 85%), и кист и неопласти­ческих процессов поджелудочной железы. При недоступности ЭУС можно применить МРТ, хотя можно пропустить аденомы БДС, сладж и мелкие конкременты желчного пу­зыря и протоков, а также проявления хрони­ческого панкреатита. ЭРХПГ используется только с лечебной целью, после установки диагноза ЭУС или МРТ.