Главная информация для врачей Паллиативная терапия рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Паллиативная терапия рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Питер Сирсема. Нидерланды.
/материалы 18-ой Объединенной Европейской Гастронедели, Барселона, 23-27 октября 2010 г., Испания/

Ключевые сообщения

1.      все доступные в настоящее время стенты подходят для паллиативного лечения дисфагии у пациентов в раком пищевода или раком кардиального отдела желудка.

2.      брахитерапия безопасна и эффективна у 60-70% пациентов с раком пищевода или кардиального отдела желудка особенно у молодых пациентов с небольшой продолжительностью опухоли.

3.      установка стента – безопасный и разумный метод паллиативного лечения   большинства пациентов со злокачественной гастродуоденальной обструкцией

4.      пациенты с обструкцией выходного отдела желудка и ожидаемой продолжительностью жизни менее 2 месяцев, могут быть максимально подвержены паллиативному лечению при помощи дуоденальных стентов, тогда как пациенты с большей предполагаемой выживаемостью больший положительный эффект получат от GJJ.

Введение

Злокачественные стриктуры пищевода в основном вызваны первичным раком пищевода. Более 50% пациентов с раком пищевода имеют некурабельную стадию,  сопровождающаяся плохим общим состоянием, наличием клинических симптомов и метастазов. Большинство этих пациентов требуют паллиативного лечения для ликвидации дисфагии. Гастроинтестинальная обструкция может также возникнуть на уровне ДПК, которая может быть вызвана наружным или внутренним опухолевым ростом. Около 10-20% пациентов с раком ПЖ имеют обструкцию желудка. Другими причинами являются предампулярные опухоли, липомы, метастазы  в ДПК.

Рак пищевода и кардиального отдела желудка

Цель паллиативного лечения - быстро ликвидировать дисфагию, чтобы дать пациенту выполнять акт глотания и для устранения серьезных осложнений. Паллиативное лечение сегодня разнообразно и доступно. Оно может быть разделено на эндоскопические и неэндоскопическое процедуры. Ниже описаны более детально установка стента и итралюминальная радиотерапия (брахитерапия).

Стенты

Сейчас убедительно показано, что только практически полностью покрытые металлические стенты дают более продолжительный эффект при дисфагии, чем без покрытия.

Существует немного рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих разные виды стентов. В наибольшем исследовании 100 пациентов с неоперабельным раком пищевода и кардиального отдела желудка были рандомизированы при установке ultraflexstent (bostonscientific, US), flamingowallstent (bostonscientific) или cook-zstent (wiston-cookmedical, US). Только ultraflexstent используется чаще, чем другие.

В течение нескольких лет больше применяются металлические стенты. Такие как Niti-S stent (Taewoong, Korea)? the Alimaxx-E stent (Merit, USA), the SX-Ella stent (Ella CS, Czech Republic), the Wall-flex stent (Boston Scientific) and the Evolution stent (Cook, Ireland). А также, стент из полиэстера и силикона - Polyflex stent (Boston Scientific).

Возможно, между ними нет большой разницы в отношении снижения дисфагии или стент-ассоциированных осложнений, таких как перфорация, кровотечение или появления поздних - формирование свища или кровотечения.

Актуальной темой стентированных пациентов является возобновление дисфагии, миграция стентов, прорастание и обструкция едой. Рецидив дисфагии бывает в 30 - 40% случаев. Наиболее эффективная стратегия лечения при проростании стента или его миграции это установка второго стента и иногда его репозиция. В случае обструкции просвета пищевода пищей, эффективным и простым методом ликвидации данного состояния является эндоскопическая прочистка. Эндоскопическая реинтервенция в данном случае дорога, поэтому установка стента и в некоторых случаях даже необходима госпитализация.

Некоторые из указанных выше стентов смоделированы специально для лечения повторной дисфагии. Например, Niti-Sstent полностью покрыт материалом для снижения риска прорастания опухолью сквозь ячейки и имеет два слоя препятствующие миграции. Allimax-E стент покрыт полностью, что часто это способствует миграции. SX-Ella стент тоже полностью покрыт и имеет антимиграционное кольцо. Оба  Wallex и Evolution частично или полностью покрыты, но увеличивают риск прорастания и могут мигрировать. Polyflex имеет полное покрытие, которое снижает прорастание, но увеличивает риск миграции. Говорится, что материал стента препятствует его неопухолевому приращению.

Интралюминальная радиотерапия (брахитерапия)

Данная методика используется более 2 десятилетий, является поддерживающей после наружной лучевой терапии для завершения лечения рака пищевода или кардиального отдела желудка. Недавние исследования показали, что брахитерапия является единственным эффективное методом лечения дисфагии, вызванной злокачественной опухолью.

В сравнении со стентированием, однодозовая брахитерапия более эффективна и более безопасная терапия при паллиативном лечении дисфагии. Брахитерапия сегодня эффективна у 30-40% пациентов. Предыдущие исследования показали, что брахитерапия более эффективна у молодых пациентов и женщин, у которых длина опухоли небольшая, и общее состояние их является хорошим. Сегодня рекомендуется широкое использование брахитерапии в паллиативном лечении рака пищевода.

Ожидается, что в будущем брахитерапия будет использована с другими методами, такими как химиотерапия или наружняя лучевая терапия или со стентированием. Последняя комбинация интересна, которая позволит увеличить продолжительность лечебного эффекта.

Злокачественная обструкция выходного отдела желудка

В последние годы все шире используется стентирование при обструкциях дистальной части желудка или ДПК как минимально инвазивный способ паллиативного лечения .

Наиболее часто используемый стент при данной локализации поражения является  Wallstent. В последнее время применяются следующие стенты:  EnteralWallex, Niti-S, Evolution. Wallsten, EnteralWallex, Evolution непокрытые, Niti-s непокрытый и частично покрытый. Техника установки данных стентов успешна и безопасна. Технический успех их установки и клинический эффект достигается более чем в 90% и 85% случаев соответственно. Существует небольшой процент смертности при проведении данной  процедуры, малый эффект или появления осложнения отмечено у 1% пациентов. Менее серьезные осложнения отмечаются в четверти процентов случаев, в основном это обструкция стентов. Прорастание просвета стентов продолжает оставаться проблемой, особенно когда используются непокрытые стенты для длительной установки.

Модернизация стентов должна решить эту проблему в будущем

Недавнее рандомизирование 39 пациентов со злокачественной обструкцией ДПК  показало хорошие результаты на непродолжительное время.  Оно показано пациентам, предположительная жизнь которых не более 2 месяцев. Для тех, у кого выживаемость более 2 месяцев предпочтительна GJJ. Мы обнаружили, что ВОЗ ……В будущем ожидается, что GJJ будет возможно в менее инвазимном варианте как EUS и NOTES.

Обычно рекомендуется стентирование металлическим стентом общий желчный проток у пациентов с вовлечение в опухоль папиллы или ОЖП или наложение стента вокруг папиллы для предотвращение вторичного билиарного блока.

 

Эндоскопический гемостаз

Профессор Ибрагим Мостафа, Египет

Ключевые сообщения.

1.      варикозное кровотечение - область которая нуждается в большем внимании и исследовании

2.      эндоскопический контроль за ЖКК должен занимать главное место в возможностях терапии

Причины ЖКК

Первым шагом к контролю за ЖКК должно быть понимание причины кровотечения и состояние источника кровотечения. Быстрое нахождение причины и источника кровотечения играют важную роль в состоянии здоровья пациента.

Причины кровотечения из верхних отделов ЖКК: классифицируется как варикозное или неварикозное

Варикозное кровотечение

            Кровотечение при портальной гипертензии наиболее серьезное из всех ЖКК Клиницисты должны быть крайне внимательны к знакам кровотечения. Пациент с кровотечением должен быть немедленно стабилизирован при помощи восполнения объема, препаратов крови и вазоактивных препаратов. Быстрая эндоскопическая оценка может остановить кровотечение, установить диагноз, определить риск повторного кровотечения. Предотвращение повторного кровотечения зависит от имеющихся терапевтических, эндоскопических, хирургических или ангиографических возможностей. В случае стабилизирования пациента и предотвращения повторного кровотечения врач должен быть готов с системным осложнениям кровотечения.

Неварикозное кровотечение

Неварикозное пищеводное кровотечение обычно вызвано острым началом. Дифференциальный диагноз неварикозного ЖКК обширен и состояние часто позволяет провести эндоскопию для постановки точного диагноза. В общем, наиболее частые причины пищеводного кровотечения останавливаются самостоятельно или хорошо отвечают на консервативную терапию. Массивное, острое кровотечение тем не менее случается. Быстрая диагностика важна, лечение различных расстройств разнообразны и включают медикаментозное, эндоскопическое и хирургическое.

Причины ЖКК

  1. Синдром Маллори-Вейсса
  2. Пептический эзофагит
  3. Инфекционный эзофагит
  4. Щелочное повреждение/лекарственный эзофагит
  5. Неопластические причины
  6. Кожные заболевания
  7. Воспалительный причины
  8. Болезнь Крона
  9. Эозинофильный эзофагит
  10. Саркоидоз
  11. Кологеновые сосудистые болезни
  12. Гранулематоз Вегнера
  13. Антикардиолипиновые антительный синдром
  14. Болезнь Бекета
  15. Пурпура Шоляйн-Геноха
  16. Склеродермия
  17. Амилоидоз
  18. Ишемический эзофагит(черный эзофагит)
  19. Ятрогенные причины
  20. Радиация
  21. Хемотерапия
  22. Реакция трансплантат против хозяина
  23. Хирургия
  24. Фотодинамическая терапия
  25. Склеротерапия, бандажирование
  26. Сосудистые причины
  27. Болезнь Делафуа
  28. Синдром Бина
  29. Артериоваскулярная мальформация
  30. Пищеводно-аортальный свищ

Причины кишечного кровотечения из нижних отделов

  1. Диветртикулез
  2. Ишемический колит
  3. Сосудистая эктазия
  4. Геморрой
  5. Неоплазия
  6. Полипэктомия
  7. Воспалительное заболевание кишечника
  8. Инфекционный колит
  9. НПВП-индуцированная колопатия
  10. Радиационная колопатия
  11. Болезнь Делофуа
  12. Варикоз вен прямой кишки
  13. Фистула между кишкой и аортой.

Предэндоскопическое ведение

Пациент с кровотечением нуждается в немедленной стабилизации

Отделение интенсивной терапии - оптимальное место для лечения пациентов с активным кровотечением. Сосудистый доступ с интравенозными катетерами большого диаметра - первый шаг. Инфузии изотонических растворов для восстановления ОЦК должно быть начато как можно раньше. Коагулапатия должна быть корригирована свежезамороженной плазмой, витамином к, трансфузией тромбоцитарной массы если требуется. Эритроциты должны быть использованы для коррекции недостатка кислорода и для восстановления гематокрита до уровня 27-30%. При варикозном кровотечении: трансфузия может усугубить портальную гипертензию и повысить риск повторного кровотечения. Было предположено, что портоколлатеральный сосудистый ответ на потерю объема, присутствие крови в кишечнике и восстановление объема вместе ведут к увеличению наполнения кровью органов и портальной гипертензии.

 

Доступные эндоскопические терапевтические вмешательства

ЖКК из верхних отделов

Эндоскопия у пациентов с ЖКК из верхних отделов эффективна в диагностике и дает возможности лечения большинства ЖКК и ассоциирована со снижением гемотрансфузий и длительности интенсивной терапии и длительности пребывания в стационаре. Ранняя эндоскопия имеет больший результат чем поздняя на пребывание в стационаре и необходимости трансфузии.

Техники используемые это тепловая коагуляция, биполярная коагуляция, инъекции склерозанта или эпинефрина или гемостатическое клипирование. Комбинация методов становится более популярной. Инъекционная терапия применяется первой для нахождения места кровотечения, особенно у пациентов с активным кровотечением, затем тепловая или биполярная коагуляция применяется. Также инъекционная терапия может предшествовать клипированию. Также она может предшествовать лазерной коагуляции для уменьшения оттока тепла быстровытекающей крови. Аргонно-плазменная коагуляция это техника в которой поток электронов вытекает вслед за аргоном. Коагуляция такая же как и монополярная прижигающая струей исходящей из места с высокой плотностью потока- точке контакта газа со слизистой, в область с большой плотностью потока –проводящая пластинка на теле пациента. Поток проходит сквозь тело меняющимся путем к пластинке. Эта монополярная техника прижигания похожа на лазерную технику в том что энергия доставляется для коагуляции сосуда с аппозицией стенки сосуда техника не была эффективна для видимый сосудов более 1 мм.

 

Эндоскопическое управление при варикозном кровотечении

Эндоскопическое лигирование

ЭЛ стало методом выбора для контроля над кровотечением и для варикозной облитерации во вторичной профилактике. Сопутствующее лечение бета блокаторами должно быть признано для снижения риска повторного кровотечения с 38 до 14%.

Эндоскопическая склеротерапия

Эффективна в контроле над активным кровотечением более 90% для может уменьшить тяжесть и частоту повторных кровотечений. Варикозное расширение вен желудка  связано с венами пищевода и может быть лечено при помощи склеротерапии после желудочно-пищеводного перехода. Изолированный варикоз вен желудка меньше доступен этому лечению. Склеротерапия может быть представлена как внутривазальным так и паравазальным введением. Некоторые агенты (натрия терадицил сульфат, натрия морруват, этаноламина олеат, полидоканол и этанол) использовались для изменения концентрации,объема и интервала лечения.

Варикозное расширение вен желудка

Кровотечение из вен желудка обычно большого объема и может быть представлена массивным гематомезисом. В общем, эндоскопическая терапия для лечения кровотечения из вен желудка менее эффективна чем из вен пищевода. Возможности лечения исследованы в проспективном исследовании включающем инъекции цианокрилата алкоголя, склерозанта и использование лигирования. Нет специфических противопоказаний кроме некоторых противопоказаний к эндоскопических верхних манипуляций. У пациентов ожидющих трансплантат печени использование клея для лечения верикозного расширения вен желудка противопоказано из-за риска облитерации селезеночной вены портальной или обеих. Смесь гистоакрила и липиодола должна быть приготовлена до процедуры у пациента с подозрением на варикозное кровотечение. Оценка всех вен желудка должна быть осуществлена без помощи сестры, держащей эндоскоп, потому что нежелательно любое движение во время инъекции.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Эндоскопический гемостаз показал себя хорошо для снижений последствий ЖКК из верхних отделов. Приспособления для гемостаза используемые для верхних отделов могут быть использованы и для толстой кишки. Терапевтические модальности включают в себя контактные терминальные приспособления( тепловой коагулятор, мультиполярный электрокоагулятор, гемостатические зажимы), неконтактные (аргоноплазменный коагулятор, инъекционные иглы, механические приспособления).

 

Новые развивающиеся технологии

Эндоскопически наносимая перекись водорода.

Проспективные одноцентровые исследования, 320 пациентов с неварикозным кровотечением были обследованы. С вязкими сгустками на язве произведено орошение 250мл воды, затем 100 мл 3% перекиси. 81 пациент с язвой желудка и язвой дпк подошел по критериям. Значение перехода от воды к перекиси было 2.04 (95% доверительный интервал). Авторы показали что перекись улучшает визуализацию и была использована для смытия сгустков у пациентов которые принимали НПВП и имели хеликобактерную инфекцию. Перекись помогала идентифицировать больше сосудов. Использование перекиси должно быть признано стандартом в ведении сгустков

Новые подвижные самораскрывающиеся металлические стенты (Danis)

Ондоцентровое исследование 10 пациентов с варикозным кровотечением с противопоказанием к TIPS введением были установлены самораскрывающиеся металлические стенты (SX-EllaDANISstent). Установка стента была успешна у 9 из 10 пациентов. Недостаточный контроль над кровотечением наблюдался у 3 (2 с варикозным расширением вен желудка) и контроль над кровотечением у оставшейся части. Выживаемость более 42 дней составила 50%. 6 пациентов пережили эпизод острого кровотечения и у них были удалены стенты в среднем через 9 дней после установки. У одного пациента произошло изъязвление из-за установленного стента.

Тромбин при варикозном расширении вен желудка.

Ретроспективное исследование в третьесортном госпитале на примере 13 больных с венами желудка. Гемостаз в острую фазу был успешен в 92% случаев. Пациенты получили от 1 до 4 раз тромбин в общей дозе 10,8 мл. 1 пациент продолжил кровить и нуждался в тарнсъягулярном интрапеченочном портосистемном шунте как в спасительной процедуре. Пациент с гепатоцеллюлярной карциномой  умер через 30 дней и еще 4 пациента умерли в среднем через 22 месяца, но никто не умер от кровотечения. Не было повторных кровотечений у этих пациентов в течении 25 месяцев.

Рекомендации и области будущих исследований.

Существует много новых областей,которые должны быть охвачены исследованиями. До сих пор нет четких рекомендаций по эндоскопическому контролю за ЖКК.