Главная информация для врачей Неварикозные кровотечения: коагулировать, инъецировать, клипировать, или всё вместе
Неварикозные кровотечения: коагулировать, инъецировать, клипировать, или всё вместе

DDW2012 Digestive Disease Week, May 18-22, 2012 San Diego, California. Spring Postgraduate Course.
Practical Solutions for Your Everyday Clinical Management Problems

Соответствующий подбор пациентов для эндо­скопического гемостаза необходим для пра­вильного их ведения. Для определения риска пациентов с ЖКК существует много шкал и по­казателей, такие, как индекс крово­течения Бэй­лора, Рокалла и Бэтчфорда. Эти системы хоро­ши для отбора пациентов с низ­ким риском ре­цидива кровотечения. Остаётся неясной степень полезности от установки на­зогастрального зон­да для диагностики ЖКК — хотя наличие алой крови в отделяемом по зонду свидетельствует о необходимости ге­мотрансфузии и с большой вероятностью го­ворит о оперативном лечении, вся эта инфор­мация может быть получена исхо­дя из гемо­динамических показателей.

Доказано, что наличие струйного, неструй­ного кровотечения и некровоточащего види­мого со­суда является показанием для эндоскопическог­о гемостаза.  Фиксированные сгустки должны активно смываться для оценки признаков кро­вотечения. Если сгу­сток сохраняется, успех эн­доскопического гемостаза не гарантирован. Срочность эндо­скопического гемостаза зави­сит, в частности, от гемодинамических показа­телей. Гемоди­намически нестабильные пациен­ты подвер­гаются эндоскопии в течение 12 ча­сов после поступления, по окончании реанима­ционных мероприятий. У стабильных пациен­тов осмотр в первые 12 часов не улучшают ис­ход по сравнению с осмотром через 12-24 часа после поступления. Пациенты с кровотечение­м, однако, должны осматриваться в пер­вые 24 часа, так как осмотр в первые сутки укорачива­ет срок госпитализации. Интерес­но, что неред­ко пациенты с низким риском при ранней вы­писке передерживаются в ста­ционаре дольше, чем нужно, что нивелирует экономический эф­фект ранней эндоскопии.

Результаты эндоскопического гемостаза завис­ят частью от применяемой методики. Мета-анализ крупных исследований этого вопро­са по­казывает, что инъекции адреналина  в качестве монотерапии явно неадекватны, будучи менее эффективными, чем другие методики, в предот­вращении рецидива и ассоциируется с большой потребностью в хирургии. Неясно, насколько инъекционная терапия способна улучшить ге­мостатический эффект термического и механи­ческого гемостаза, но с прагматической точки зрения, первичная инъекционная терапия значительно улучшает визуализацию, что об­легчает применение более эффективных мето­дик. Термические методы, как тепловой зонд, или биполярная коагуляция, дают повышение уровня окончательного гемостаза и снижение потребности в операции и смертности, в срав­нении с консервативным лечением. Склеро­терапия улучшает исход в сравнении с консер­вативным лечением. Хотя гемоклипирование не сравнивалось с консервативным лечением, оно имеет значительное преимущество перед инъ­екционным методом. В вопросе первичного ге­мостаза гемоклипсами или термическим мето­дами имеются разнонаправленные данные, но в отношении окончательного гемостаза показате­ли схожи. В целом, следует избегать моно­терапии инъекционным методом; его следует использовать как прелюдию к более эффектив­ному методу; клипирование, склеротерапия, тепловой зонд и биполярная электрокоагуляция являются методами выбора для гемостаза и ве­роятность успеха примерно равна. При выборе методики следует учитывать вид и расположе­ние источника кровотечения, степень мастер­ства оператора и его уровень владения конкрет­ной методикой, наличие оборудования. В частности, при выборе биполярной коагуляции стоит использовать зонд 3,2 мм, воздействие на источник кровотечения следует проводить пер­пендикулярно к стенке.

Оптимальное медикаментозное сопровожде­ние до и после эндоскопического гемостаза способ­но значительно улучшить его ре­зультат. Назна­чение омепразола в высоких дозах (80 мг бо­люс) перед эндоскопией при­водили к остановке кровотечения чаще, чем плацебо. При наличии стигмат кровотечения (наличие струйного, не­струйного кровотече­ния некровоточащего ви­димого сосуда) вну­тривенное капельное введе­ние ИПП в тече­ние 72 часов значительно сни­жали частоту рецидивов. Насколько в таких си­туациях вы­сокие дозы эффективнее обычных остаётся неясным. При отсутствии таких стиг­мат впол­не достаточна обычная антисекретор­ная терапия.