Главная информация для врачей Лечебная эндосонография
Лечебная эндосонография

Материалы 16-ой Объединенной Европейской гастронедели, Вена, Австрия, 18-22 октября

Эндоскопическая ультрасонография /ЭУС/, синонимы названия данной методики – эндосонография, эндоскопический ультразвук, эндо-узи, эхоэндоскопия годами развивалась, как чисто диагностическая методика, позволяяющая давать информацию не только о патологии, располагающейся интрамурально в стенке органа, но и за его пределами. На рис.1

и рис. 2 показан общий вид эхоэндоскопа и его дистальной части. На рис. 3 показано послойное сканирование стенки желудка эхоэндоскопом.  Со временем посредством эндосонографии стали осуществлять лечебные манипуляции. На сегодняшний день эндоузи с её терапевтическими возможностями все же находится на стадии накопления клинического опыта, постепенно расширяя спектр лечебных манипуляций, осуществляемых с помощью гибкой эндоскопии.

Вот уже более 10 лет, посредством данного метода специалисты стали вводить пункционные иглы в различные органы и лимфоузлы с целью проведения аспирационной биопсии. С течением времени, посредством их врачи стали выполнять лечебные манипуляции.

В данной статье кратко описано три области применения данного метода. Вначале кратко  будет дана информация об  инструментах и аксессуарах для лечебной эндосонографии, далее информация о возможностях инъекций под контролем эндосонографии и  заканчиваться будет статья обсуждением дренирования жидкостных полостей и протоковых систем.

Инструменты, применяемые вначале развития эндосонографии, не были предназначены для лечебных манипуляций. Сегодня конвексные эхоэндоскопы, созданные для тонкоигольных аспирационных биопсий, всё чаще используются с лечебной целью. Ранее при дренировании псевдокист под контролем эндосонографии, вначале необходимо было установить только тонкий проводник, после чего эхоэндоскоп заменялся на ширококанальный дуоденоскоп и с помощью его выполнялись лечебные манипуляции.

В течение последних 7 лет различные производители стали выпускать ширококанальные эхоэндоскопы, что позволило при наличии рабочих каналов 3,7-3,8 мм, устанавливать стандартные эндопротезы калибра 10 Fr. Таким образом, эндосонографическое дренирование стало возможным в один этап. В дополнение к этим ширококанальным аппаратам, фирма Olympus представила прототип ширококанального эхоэндоскопа с прямым обзором и параллельным ему сканированием,

который на данное время является наиболее применяемым для дренирования жидкостных образований в поджелудочной железе. Используемыми инструментами, для данного типа эхоэндоскопа, в основном, являются те же иглы, которые применяются для тонкоигольной аспирационной биопсии. Наиболее полезной для этой манипуляции является игла 19G, так как она позволяет проведение стандартного 0,0035 проводника через иглу в нужную область. Необходимо помнить, что только один тип УЗИ - иглы специально создан для склерозирования чревного сплетения. В этой игле нет отверстия на кончике, но имеются 4 отверстия на боковых его поверхностях.

Эндосонографическая тонкоигольная инъекция явилась логическим развитием тонкоигольной биопсии. Она используется по следующим показаниям. Во-первых, для склерозирования чревного сплетения. Эта манипуляция применяется при выраженном болевом синдроме у пациентов с онкологическими заболеваниями верхнего этажа брюшной полости (преимущественно поджелудочной железы). Данная методика впервые была описана в 1996 г. С данного времени опубликованы результаты нескольких исследований, но, к сожалению, пока нет чётких доказательств истинной роли невролиза чревного сплетения под эндосонографическим контролем в клинической практике. Использовать данную методику на ранних стадиях, или на поздних, пока еще не ясно. Нужно ли инъецировать по обе стороны от чревного ствола, или одной инъекции достаточно? Каков объём инъекции? Должны ли исследователи ограничиваться одной инъекцией, или нужно селективно выбирать ганглии. Это становится возможным благодаря высокой разрешающей способности эндосонографии. Сегодня нерешенными остаются многие вопросы. Можно надеяться, что в скором будущем врачи получат ответы на поставленные вопросы в клинических исследованиях.

Вторым применением эндосоно-инъекций является введение противоопухолевых препаратов к патологическому очагу. Технически тонкоигольная инъекция не сложнее тонкоигольной биопсии. Самым важным препятствием на пути успеха этой методики, является доступность эффективных препаратов для инъекции. На данный момент можно отметить, что тонкоигольная инъекция возможна, но её эффективность зависит от разработки новых препаратов для лечения рака желудочно-кишечного тракта.

Ещё одним интересным применением инъекций в широком смысле лечения опухолей является установка так называемых координационных маркеров, которые обеспечивают прицельное применение лучевой терапии, что позволяет использовать более высокие дозы облучения, не воздействуя на здоровые ткани, прилегающих к опухолевому процессу.

Наиболее важным направлением лечебной эндосонографии является лечение жидкостных образований поджелудочной железы. На рис.4  показана псевдокиста поджелудочной железы. Эндоскопическое дренирование кист поджелудочной железы появилось ещё до эры эндосонографии. Основными осложнениями эндоскопического дренирования жидкостных образований поджелудочной железы были кровотечения и перфорации, поэтому было логично попытаться уменьшить их частоту путём применения эндосонографии для прицельной пункции образований. Вначале использовалась только диагностическая эндосонография в поиске места пункции. Но с появлением конвексных эхоэндоскопов стало возможно дренировать жидкостные образования с минимальным повреждением сосудов. Рандомизированные исследования не показывают пока бóльшую эффективность и безопасность эндосонографического дренирования, однако большинство эндоскопистов при дренировании кист все же используют эндосонографию. Необходимо отметить, что успешный доступ к кисте является одним лишь из этапов успешного лечения  пациентов с такой патологией. Кроме адекватного доступа, нужно знать, что помимо «чистых» псевдокист, могут встречаться полости с процессами панкреанекроза. В данном случае простого дренирования пластиковым стентом для окончательного выздоровления  может быть не достаточным. У таких пациентов необходимо предпринимать попытки по удалению плотных элементов содержимого кисты.

Сравнительно не частое применение лечебной эндосонографии отмечается при дренировании суженных желчевыводящих или панкреатических протоков. Даже в высокоспециализированных центрах, ограничивается применение данной методики в среднем  5-6  случаями в год.

В целом, сегодня лечебная эндосонография позволила вынести эндоскопические процедуры за пределы просвета органа. Можно вводить различные препараты прицельно в органы и образования более, чем на 5 см от просвета полого органа.

Таким образом, можно избирательно проводить инъекции опухолей и лимфоузлов, с вероятно лучшими результатами для пациентов. Так же можно проводить инъекции чревного сплетения для проведения прицельного его склерозирования. Кроме того можно дренировать жидкостные образования и абсцессы, не сдавливающие стенку кишки.

В заключении можно сказать, что, несмотря на явную пользу от эндосонографического контроля этих процедур, требуется дополнительные научные доказательства применения данной методики. Для широкого внедрения в клиническую практику необходимо большее число исследований.

  

Рис. 1

  

Рис.2

Рис.3

Рис.4