Главная информация для врачей Качество в эндоскопии. Как оценить и как улучшить качество колоноскопии
Качество в эндоскопии. Как оценить и как улучшить качество колоноскопии

Материалы 16-ой Объединенной Европейской Гастронедели, Вена, Австрия, 18-22 октября

ВВЕДЕНИЕ

За прошедшие 10 лет произошло значительное увеличение количества проводимых колоноскопий, большей частью за счет скрининга колоректального рака. Центральную роль в скрининге играет выполнение колоноскопии с последующей полипэктомией. На Западе до 30 миллионов колоноскопий в год выполняются с полипэктомией. Потенциал, для предотвращения рака или выявления его на ранней, излечимой, стадии огромен, но эндоскопист должен гарантировать качественную процедуру, которая максимизирует предотвращение рака и минимизирует вред. Несколько научных работ выделило большую изменчивость в колоноскопической практике различных эндоскопических подразделений и частных эндоскопистов, предоставляющих хороший набор требуемых стандартов современного обслуживания (1-4). На данный момент на первом месте в «повестке дня» стоит достижение и поддержание качества исследования. Также необходимо оправдать распределение технических ресурсов особенно, когда происходит конкуренция аппаратуры, как например с виртуальной колоноскопией. Поэтому, качественная колоноскопическая практика должна быть ясно отделена от некачественной, которая впоследствии будет контролироваться программой гарантии качества.

ЧТО ТАКОЕ КАЧЕСТВЕННАЯ КОЛОНОСКОПИЯ?

Качественная колоноскопия обусловлена не только индивидуальным мастерством эндоскописта, хотя это и имеет большую важность. Своевременное назначение, ясная инструкция для подготовки кишки, забота, современное оборудование, выбор способа седации – вот существенная предпосылка к качественной колоноскопии. После выполнения процедуры необходима точная запись результатов колоноскопии и совместная работа с гистологом.

Следуя за цифровыми достижениями, введение эндоскопа должно быть выполнено максимально безболезненно как это возможно (петля причиняет жгучую боль). Это достигается управлением, точным регулированием дистального конца, уменьшением петли в самой ранней стадии процедуры и минимальной инсуфляцией воздуха (автором рекомендуется CO2). Изменение позиции пациента, силы введения эндоскопа, достижение слепой кишки должно сочетаться с рутинным документированием слепой кишки, илеоцекального клапана, с возможным проведением интубации тонкого кишечника (не биопсии) (10,11). Процедура вывода эндоскопа включает в себя медленные движения назад и прерывистые движения вперед с, иногда, существенным изгибом дистального конца аппарата, для визуализации ближайшей стороны складки. Все жидкое содержимое кишечника должно быть аспирировано, при необходимости – произвести дополнительную очистку. Позиция пациента во время процедуры должна меняться для достижения максимального растяжения сегментов кишки. Также важна и ретрофлексия – она позволяет провести полноценный осмотр прямокишечной ампулы (10). При обнаружении новообразования, необходимо провести его детальный осмотр, чтобы определить его природу (с или без использования NBI). Данные мероприятия являются подготовкой к эксцизии или биопсии, если данное новообразование будет злокачественным. До эксцизии необходимо промаркировать границы образования. Все колоноскописты должны уметь выполнять полипэктомию (холодная и горячая техника), а также основами EMR для удаления мелких, проксимально расположенных, образований. Полипы более 2см при необходимости нужно направлять на эндоскопическое лечение. Экстренные телефоны, инструкции всегда должны быть на случай экстренной ситуации.

КАК ОЦЕНИТЬ КАЧЕСТВО?

Чтобы всесторонне оценить качество, нам нужны критерии эффективности эндоскопического окружение и выполнения процедуры. В Великобритании Глобальная Оценивающая Шкала (GRS) была разработана использованием 21 критерия (http://england. globalratingscale.com). Каждый критерий оценивается по 4-м вариантам (A-D). И только когда эндоскопическое подразделение или эндоскопист смог показать рейтинг А или В по всем критериям, ее можно признать центром скрининга колоректального рака. Ниже представлен список измеримых качественных показателей колоноскопии. Этот список был адаптирован из Американских рекомендаций (US Multi-task force recommendations), Английской программы скрининга колоректального рака (English bowel cancer screening programme) и авторских работ (12,13,14). Каждый качественный показатель сопровожден коротким комментарием и качественным усовершенствованием (выделено жирным шрифтом).

  • Количествоколоноскопийнаодногоэндоскописта

Несмотря на то, что количество выполняемых процедур непосредственно нельзя соотнести с ее качеством, есть общее мнение, что эндоскопист, особенно в рамках скрининга колоректального рака, должен выполнять как минимум 150 колоноскопий в год для поддержания своего опыта.

  • Соответствующие показания для колоноскопии

Колоноскопия – инвазивная процедура и должна назначаться в соответствии с показаниями (100% правильных назначений колоноскопии)

  • Информированное согласие

Согласие пациента на процедуру должно включать минимальное обсуждение рисков перфорации, кровотечения, пропущенных заболеваний и выхода из анестезии (13). 100% сбор информированного согласия.

  • Использование рекомендаций, нормативных документов

100% использование Национальных рекомендацийпо колоноскопии.

  • Виды используемых наркотических средств и схем их использования

Потребность в седации при колоноскопии широко варьируется у различных пациентов. В UK используют малые дозировки pethidine и midazolam. Средняя рекомендованная доза для pethidine <50мг и midazolam <3мг с необходимостью изменения схемы в <l/500 случаев. Дополнительный кислород и соответствующий мониторинг состояния должен быть у 100% пациентов.

Документирование качества подготовки кишечника

Адекватная подготовка кишечника определяет сложность процедуры и диагностическую эффективность. Комментарии о качестве подготовки кишки должны присутствовать в 100%.

  • Время обследования

Время проведения колоноскопии во многом зависит от технических сложностей и иногда занимает более 20-ти минут. Квалифицированный колоноскопист имеет норму <10минут. Однако, колоноскопия не должна рассматриваться как «гонка на время». Необходимо максимально возможное время уделять качеству осмотра.

  • Время вывода колоноскопа

Последние исследования показали необходимость наличия достаточного количества времени на вывод колоноскопа. Здесь нет никакого верхнего предела времени, но общепринято, что как минимум 6 минут должно отводиться на исследование при выводе колоноскопа. Исследование должно проводиться осторожно и систематически (2,17,18).

  • Определение аденом и полипов – как индикаторы качественной колоноскопии

Определение аденом, полипов, новообразований (рак и аденома > 1см или высокая степень дисплазии по гистологии) более всего клинически релевантные индикаторы качественной колоноскопии (13,19). Случаи выявления аденом возрастают с возрастом, чаще мужчин и при наличии данной патологии у родственников (семейный анамнез). В общем, «норма» обнаружения аденомы должна быть >25% у мужчин среднего риска и > 15% у женщине среднего риска с возрастом 50 лет.В Великобритании «норма» обнаружения аденомы более 30%, возраст 60-70 лет. В связи с повышенным интересом в настоящее время к альтернативным путям канцерогенеза, зазубренные (serrated) и большие гиперпластические полипы приобрели новое значение. Поэтому все зазубренные и гиперпластические полипы >10мм нужно считать существенным повреждением (20).

  • Количество осложнений

Норма перфорации должна быть <1/1000 везде, в том числе при рутинной полипэктомии, кровотечений после полипэктомии < 1/100 (13). Норма перфорации и кровотечения будет более высокая, при использовании EMRили ESDдля удаления больших образований.

КАК УЛУЧШИТЬ КАЧЕСТВО?

Вышеприведенные критерии дают хорошую оценку выполнения колоноскопии. Большинство критериев легко записывается электронным способом и могут периодически просматриваться, чтобы контролировать и гарантировать хорошую практику, в целях программы качественного усовершенствования (21-30). Эндоскописты должны постоянно совершенствовать свою технику обучать колоноскопической практике начинающих коллег при необходимости. Малоопытным эндоскопистам, возможно необходимо приостановить выполнение колоноскопий до повышения своей квалификации (31, 32). В Великобритании мы ввели аккредитацию всех колоноскопистов в рамках Национальной программы скрининга колоректального рака. Аккредитация включает три главных компонента: аудит текущей практики, оценка знаний, используя оценку MCQ, и прямое наблюдение выполнения процедуры или DOPS-оценки в присутствии двух аккредитованных экзаменаторов, с помощью тестов. При «провале экзаменов» - повторная аккредитация откладывается на 6 месяцев. На данный момент аккредитовано свыше 100 колоноскопистов, 75% из них успешно прошли аккредитацию. Процесс аккредитации был спорными, но полученные ранние результаты от аккредитованных колоноскопистов в рамках Национальной программы скрининга колоректального рака, демонстрируют очень высокий уровень качества колоноскопии.

РЕЗЮМЕ

При широком распространении скрининга и значительном увеличении количества колоноскопий на главном месте должен стоять вопрос качества проводимой процедуры. Мы должны продолжать развивать определение качества колоноскопии и аудит практики в рамках программы качественного усовершенствования.

Нет необходимости обсуждать то, что должно быть каждодневной практикой. Все колоноскописты (или эндоскопические подразделения) должны знать свои собственные данные и должны быть готовы рассказать их пациентам. Данная аккредитация, возможно, станет обязательной, особенно в рамках Национальной программы скрининга колоректального рака. В будущем, запись колоноскопий на видео, их просмотр и моделирование может ускорить или дополнить процесс аккредитации (33).