Главная информация для врачей Изучая дисфагию
Изучая дисфагию

DDW2012 Digestive Disease Week, May 18-22, 2012 San Diego, California. Spring Postgraduate Course.
Practical Solutions for Your Everyday Clinical Management Problems

Цели обучения:

  1. Осознать ценность тщательного сбо­ра анамнеза при определении этио­логии дисфагии
  2. Понимать ограничение возможно­стей эндоскопии при оцен­ке проксимальной дисфагии
  3. Собрать воедино последние измене­ния в классификации ахалазии и нарушений проходимости пищеводно-желудочного перехода, возникшие с применением высокоразрешающей манометрии

Случай №1

Белый мужчина 32 лет с 10-летним анамнезом нарушения проходимости твёрдой пищи, в последнее время возникающей по меньшей мере ежедневно. Даже измельчённая пища, даже суши, создаёт такие проблемы. Пищевой завал после завтрака на день Благодарения привёл его в больницу. В анамнезе астма с детства, аллергическая реакция на моллюсков. При ФГС: линейные борозды, множественные «кольца» и в целом суженный пищевод, аппарат 10 мм проходит с сопротивлением, оставляя поверхностные осаднения. При проксимальных и дистальных биопсиях выявлены эозинофилы до 25-50 в поле зрения. Назначения: Флютиказон 220 мкг по 2 дозы Х2р/д, исключить моллюски. Симптомы дисфагии стали реже, до нескольких раз в неделю; при повторной ФГС через 3 месяца в биоптате выявлено 15 эозинофилов в п/зр. К сожалению, за следующий год у пациента дважды возникал пищевой завал.

Известно, что эозинофильный эзофагит представлен как воспалительным, так и рубцовым компонентом. Воспаление, связанное с эозинофилией слизистой, может вызвать фиброз собственной мышечной пластинки и подслизистого слоя, приводя к развитию фиброзных колец и сужению пищевода со снижением его эластичности. Противовоспалительные препараты уменьшают эозинофилию слизистой и облегчают симптомы, если ведущим патологическим фактором является воспаление. Однако, при наличии рубцовых изменений нередко требуется бужирование/дилатация пищевода. По результатам ретроспективного анализа более 400 пациентов, подвергшихся 800 дилатациям пищевода, продемонстрировано общее улучшение симптоматики в период 2 лет, при низком (0,8%) риске перфорации, при этом боли за грудиной после дилатации встречались у большинства. Применялись как эндоскопические баллонные дилататоры, так и бужирование. Бужирование предпочтительнее при множественных сужениях, либо диффузном сужении всего просвета. Целью является дилатация до 15-18 мм, при этом некоторым пациентам требуются повторные дилатации, разделённые сроком в 2 недели. Эндоскопический контроль дилатации пищевода (на предмет поверхностных разрывов слизистой) — спорная мера, не способная предугадать возникновение сильных болей за грудиной. Эндоскопическая баллонная дилатация предпочтительнее у молодых людей, кто может предпочесть бужирование раз в 2-3 года регулярному приёму медикаментов и строгой диете.

Описанному пациенту было проведено 3 сеанса бужирования, достигнут просвет 18 мм. После первого сеанса отмечались умеренные боли за грудиной в течение 2 дней. За последние 3 года симптоматики не было, принимает ИПП по утрам.

Случай №2

62-летняя женщина, направлена местным гастроэнтерологом по поводу стойкого затруднения прохождения пищи и болей за грудиной. Данные симптомы отмечает с 1997 года — нарушение прохождения жидкой и твёрдой пищи. Однократно проходила манометрию, результат неизвестен. Получала лечение, как при ахалазии, в частности, инъекции ботокса в 1997 и 1999. ФГДС проводилась в 1996, 2005, 2008 и 2010. Жалобы на стойкое нарушение глотания, отмечает эпизоды, при которых не может глотать по нескольку дней подряд. При этом снижения массы тела не отмечает. Отмечает постоянное наличие дискомфорта, несмотря на это, соматически здорова. Получала лечение от гиперлипидемии, в анамнезе тиреоидэктомия, удаление мениска и гистероскопии. При осмотре: рост 175 см, 63 кг, АД 130/70, ЧСС 72, при отсутствии значимых изменений со стороны грудной и брюшной полости.

Результаты общего осмотра привели к необходимости высокоразрешающей манометрии. Топография давления в пищеводе определила у пациента ахалазию IIIтипа — т.н. спастическую ахалазию. Это один из трёх подвидов ахалазии, определяемых при манометрии: тип I— классическая ахалазия, тип II— классическая ахалазия со сдавлвлением пищевода, тип III— спастическая ахалазия. Из них, тип IIнаиболее часто встречается, и лучше поддаётся методикам лечения ахалазии. Тип III, особенно в тяжёлых случаях, как в описанном, часто диагностируется как кардиоспазм. Поскольку пациентка соматически здорова, и имела желание получить лечение со стойким эффектом, ей была рекомендована лапароскопическая миотомия Геллера. Операция была проведена после подтверждения эндоскопическим исследованием Endo-FLIPутраты эластичности сфинктера. Ожидается значительное облегчение симптомов дисфагии, вероятно, сохранятся периодические боли за грудиной.

Случай №3

Пожилой мужчина, 82 года, отмечает прогрессирующую в течение 2 лет дисфагию, преимущественно при приёме твёрдой пищи с ощущением задержки в верхней части грудной клетки. Жалобы возникают преимущественно при приёме хлебобулочных изделий, сырых овощей и риса. Также отмечает периодически попёрхивание жидкостью после еды, либо при полоскании горла. Изжогу и потерю веса отрицает. ФГС изменений не выявила, баллонная дилатация до 18 мм облегчения не принесла. Манометрия пищевода: НПС 22 мм рт ст, нормальную стадию расслабления и перистальтику 80% от нормы. Услышав, что ему нужно «жить с этими жалобами», пациент решил обратиться за альтернативным мнением. R-скопия пищевода выявила формирующийся дивертикул Ценкера, с крикофарингеальной складкой с минимальной обструкцией, пропускает таблетки до 13 мм. Перистальтика сохранена, стриктуры отсутствуют, отмечается грыжа 2 см. Дилатация бужом 48Fr— прошёл легко, симптомы сохраняются. В замешательстве, пациент обратился к третьему врачу, который применил бужирование бужами 48, 54, 60 Fr. На втором буже ощущалось препятствие, но третий прошёл свободно. Повторная ФГС выявила подтекание крови в области верхнего пищеводного сфинктера. В течение последнего года симптомы не возобновлялись.

Эндоскопия является основным исследованием у большинства пациентов с дисфагией. При отсутствии изменений в пищеводе возникает дилемма — что делать дальше с этой «необструктивной дисфагией»: безопасно ли использовать дилатацию у пациента, калибр дилататоров и вероятность успеха. Литературные данные о необструктивной дисфагии ограниченны, но в большинстве исследований длительный эффект отмечался при: 1) нарушении проходимости твёрдой пищи, но не твёрдой и жидкой; 2) дилататорах не менее 54 Fr(18 мм) и 3) использовании бужей, а не баллонных дилататоров. Наиболее частой причиной необструктивной дисфагии у пожилых пациентов является крикофарингеальная складка, с или без Ценкеровского дивертикула. Эндоскопически эта область часто пропускается, поэтому в данной ситуации лучшим методом является R-скопия пищевода. Дилатация бужами, либо точно установленными баллонными дилататорами, до 18-20 мм, обеспечивает продолжительный эффект. Эффект дилатации основан на разрушении неэластичной части крикофарингеальной мышцы, вызывающей дисфагию.

Случай №4

Пациентка 64 лет, перенёсшая лапароскопическую фундопликацию по Ниссену 14 11 2011 по поводу симптомокомплекса, включавшего кашель, попёрхивание (до удушья). До операции практически отсутствовала изжога и отрыжка, однако при рН-мониторировании BRAVOбыл выявлен результат: 27 по Де Меестер. Перед операцией пищеводная манометрия не производилась, так как пациентка его перенести не смогла. В раннем послеоперационном периоде отмечалась выраженная дисфагия, с непроходимостью жидкости, (по её словам «ощущение, что тонешь в собственной слюне»). При последовавшей манометрии выявлена «очень слабая перистальтика», что было расценено, как избыточно тугая фундопликация. Баллонная дилатация 20-мм баллоном эффекта не принесла.

У пациентки недавно диагностирована злокачественная опухоль молочной железы, по поводу которой она ожидает консультацию хирурга. Также в анамнезе пищевод Барретта — короткий сегмент, подвергалась радиочастотной аблации 29 03 2011. При поступлении масса тела 89 кг, АД 131/69, ЧСС 73, серьёзных отклонений со стороны органов дыхания, кровообращения и пищеварения нет. С момента операции похудела на 9 кг.

Высокоразрешающая пищеводная манометрия выявила отсутствие перистальтики с нарастанием распирания в пищеводе и IRP(минимальное давление для прохождения пищевого комка) 25 мм рт ст. Повторяющиеся глотательные движения для пациентки были затруднены, при этом нарастало распирание пищевода. При ФГС выявлена перекрученная тугая муфта фундопликации. Признаков пищевода Барретта не обнаружено, в биоптате кишечной метаплазии не выявлено. При исследовании Эндо FLIPвыявило в проекции фундопликационной муфты длинный абсолютно неэластичный сегмент. Пациентке была рекомендована ревизия фундопликации перед операцией по поводу выявленной злокачественной опухоли молочной железы.