Главная информация для врачей Исторический обзор хирургических методов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Исторический обзор хирургических методов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Исторически, часто наблюдающаяся корреляция между симптомами рефлюкса и наличием грыжи ПОД стала доказательством того, что анатомические изменения, ведущие к возникновению грыжи ПОД могут быть также и причиной ГЭРБ. Последовательно,  с начала века до 1960х-1970х усилия хирургов были направлены в основном на анатомическую коррекцию пищеводно-желудочного перехода. Интересно, что неизвестно, кто первым применил хирургический подход в лечении ГЭРБ.

Первый хирургический способ реконструкции анатомической целостности пищеводно-желудочного перехода был предложен Аллисоном в ранних пятидесятых. Аллисон производил доступ из торакотомии слева для производства разреза грыжевого мешка или френико-эзофагеальной мембраны. Второй разрез диафрагмы для освобождения грыжевого содержимого (желудка)  в каудальном направлении эффективно избавлял от грыжи. Позднее наблюдалось, что реконструкция нормальной анатомии пищеводно-желудочного перехода ассоциировалось со значительным увеличением давления нижнего пищеводного сфинктера, результаты процедуры продемонстрировали что 50% пациентов продолжали страдать от постоянного патологического гастроэзофагеального рефлюкса кислоты. В конце карьеры Аллисон опубликовал его личные исследования и отметил недостаточный успех. Применив несколько модификаций, Бисли улучшил метод Аллисона, например, не производя разрез диафрагмы хирург мобилизовал пищевод и затем соединял дистальную его часть , т.е. область нижнего пищеводного сфинктера, с дном желудка и диафрагмой, чем достигал фиксации грыи в брюшной полости. Операция проводилась с намного большим успехом у сотен пациентов воспитанниками школ Бисли и Скиннера.

Фундопликация по Ниссену возможно  наиболее широко применяемая методика лечения гастроэзофагеального рефлюкса. В 1936, после удаления язвы н/з пищевода, Рудольф Ниссен покрыл место прошивания подтягиванием дна желудка. Это был первый случай применения такого способа пликации. Более чем через 15 лет в процессе обычного обследования пациента Ниссен выяснил, что рефлюкса более не возникло. Ниссен пролечил ещё 2-х пациентов в середине 50-х при помощи фундопликации, создавая муфту из дна желудка вокруг области нижнего пищеводного сфинктера. Результаты были опубликованы в 1956, и несколько сотен других пациентов были немедленно прооперированы таким образом. С течением времени так называемая фундопликация Ниссена была модифицирована и введено много различных вариантов.

Одна хорошо известная модификация техники Ниссена – фундопликация Ниссена-Россетти, которая, в оригинале, не включала мобилизацию большой кривизны. Характерной особенностью этого способа является наличие 2-х фиксирующих швов служащих связующими точками между областью фундопликации и передней стенкой пищевода.

Дополнительно, были введены различные «пексии» за многие годы. Они применялись в основном их создателями, считавшими слабость антирефлюксного барьера (из-за недостаточности продольного натяжения по пищеводу и дефект запирательного  механизма в н/3 пищевода) причиной ГЭРБ более значимой, чем несостоятельность НПС. К сожалению, простые анатомические реконструкции грыжи ПОД и восстановление продольного натяжения пищевода с помощью гастропексии, фундофреникопексии, пластических операций на круглой связке или задней – гастропексии, как пропагандировалось Хиллом, не смогли достичь желаемого эффекта. В результате ассоциированный рецидив рефлюкса был так велик, что этот подход почти полностью вышел из употребления.

Хотя синтетические имплантанты были впервые опробованы для восстановления дефектов диафрагмы в начале 1960х, до работ Ангельчика по силиконовым имплантантам, названным по его имени, данных о успешных результатах имплантации вокруг пищеводно-желудочного перехода не было. Поначалу некоторые сложности, связанные с имплантируемыми материалами, вызывали осложнения, но эти проблемы были решены. Однако, у пациентов продолжала сохраняться послеоперационная дисфагия. В результате, у 10 – 15% пациентов имплантанты приходилось удалять. В то время, как имплантант Ангельчика успешно используются в США, в Европе он практически не применяется.

Клинические аспекты ГЭРБ

Несмотря на то, что основными симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка, тщательное изучение анамнеза больных позволяет выявить много иных симптомов.

Изжога описана как классический симптом ГЭРБ с частотой от 68 до 85%. Соответственно циркадным ритмам изжоги можно разделить пациентов с ГЭРБ на две группы.  Так называемые «вертикальные рефлюксы» или «дневные извергатели» страдают от дискомфорта при рефлюксе, иногда с сопутствующей отрыжкой, в дневное время, особенно после приёма пищи. Напротив, группа «лежачих рефлюксов» или «ночных извергателей» испытывают симптомы рефлюкса в основном ночью или в положении лёжа. Симптомы регургитации отличаются от рвоты отсутствием дополнительных симптомов, таких, как тошнота, рвотные позывы и напряжение мышц передней брюшной стенки.

Дисфагия проявляется в 30% случаев, при этом одинофагия, т.е. боли при глотании, наиболее частый симптом. У больных ГЭРБ все симптомы указывают на пептический стеноз; часты эзофагиты, кольцо Шацкого или нарушения моторики пищевода – причины этих симптомов.

Боли в эпигастрии – частый симптом у больных ГЭРБ, отмечающийся у наиболее тяжёлых пациентов в сочетании с изжогой и отрыжкой. Однако в 10-20 % он является единственным.

Наиболее частые респираторные симптомы ГЭРБ включают пробуждения ночью от кашля и нарушения дыхания, жжение в горле по утрам и повторяющиеся эпизоды бронхоспазма.

Эти симптомы доминируют особенно у детей. Тошнота и рвота – другие неспецифические симптомы. Однако, поскольку эти симптомы также проявляются и при других заболеваниях ЖКТ, они могут рассматриваться как дополнительное свидетельство, нежели как определяющий критерий.

Осложнения ГЭРБ включают эрозивный эзофагит, стеноз, язвы и появление цилиндрического эпителия с кишечной метаплазией (пищевод Барретта).

Эзофагит развивается из-за того, что желудочный сок хронически раздражает слизистую пищевода, ведя к потере поверхностных эпителиальных клеток. Имеется значительная неясность, должен ли эзофагит считаться симптомом или осложнением ГЭРБ. Эти различия в понимании могут привести к недостатку чёткого разграничения между рефлюксной болезнью и рефлюкс-эзофагитом.

Пептический стеноз пищевода – это симптом длительного воздействия на слизистую пищевода повреждающих агентов желудочной секреции, который развивается в переходе плоского эпителия в цилиндрический.

Язва пищевода проявляется либо в виде так называемой транзиторной язвы в переходе плоского эпителия в цилиндрический, где она обычно ведёт к стенозу (или является частью существующего стеноза) или как язва Барретта в области кишечной метаплазии. Ранее пенетрации и перфорации были частыми осложнениями, обычно обнаруживаемыми в дне язв Барретта.

Патофизиологический механизм включает повышенный рефлюкс желудочного сока в пищевод, сопровождающийся повреждением слизистой и/или клинически ощущаемым дискомфортом. Из-за многообразия наблюдаемых симптомов, многофакторной этиологии, ведущей к аномальному рефлюксу и плохо оценимой индивидуально различной защитной способностью слизистой пищевода мы сталкиваемся со значительными затруднениями при диагностике. Иногда ГЭРБ выявляется при рентгенологическом обнаружении грыжи ПОД и способности к рефлюксу контрастного вещества. Однако, продолжаются споры о корреляции меду грыжей ПОД и ГЭРБ. Поскольку частота аксиальной грыжи ПОД, обычно представляющей скользящую грыжу, увеличивается с возрастом и многие лица с грыжей ПОД не испытывают симптомов рефлюкса, аксиальная грыжа не может играть определяющей роли в патологии ГЭРБ. Напротив, известно, что грыжа ПОД выявляется у 80% больных ГЭРБ и морфологические изменения, ведущие к грыже ПОД могут также вызывать механизм рефлюкса.

На протяжении последних 20 лет ГЭРБ определялась наличием рефлюкс-эзофагита, выявляемого при эндоскопии. Однако, многие пациенты страдают от среднего или большого дискомфорта, связанного с рефлюксом без эндоскопических признаков эзофагита, что ставит под вопрос чувствительность метода. Следовательно, выявление ГЭРБ должно основываться на патофизиологическом механизме заболевания. По определению, заболевание проявляется при рефлюксе в пищевод аномального количества или составляющих желудочного содержимого, вызывающем специфические и неспецифические симптомы и /или повреждение слизистой пищевода.

Внимательный анализ компонентов желудочного сока, включая как кислотное, так и щелочное содержимое, ДПК, остаётся важным при диагностике ГЭРБ. Прогресс, достигнутый за последние 10 лет в развитии диагностических процедур, т.е. компьютерные аналитические методы, такие как 24-часовой пищеводный и желудочный рН-мониторинг, техники длительной аспирации и волоконно-оптические подходы для дуоденального содержимого, сохраняет надежду на чёткую диагностику не только у пциентов  характерной клинической картиной, но и при наличии только неспецифических симптомов, таких, как жжение в орле и аспираия.

3 основных фактора, как известно ведущих к патологически значительному увеличению экспозиции слизистой пищевода в желудочном содаержимом. Наиболее важный из них – это слабость или несостоятельность нижнего пищеводого сфинктера, сопровождающаяся недостаточностью моторной функции пищевода, из-за расстройства перистальтики и функции желудка, когда повышеннная дилатация желудка, нарушение механизма опорожнения желудка и возникновение эффекта обратного давления или патологическое увеличение секреции кислотопродукции могут вызвать дискомфорт у пациента.

Несостоятельность НПС – это наиболее основное функциональное нарушение при ГЭРБ. Различне критерии несостоятельности сфинктера были опубликованы. Критерии несостоятельности сфинктера по Де Меестеру суммированы в таблице 1 и обычно применяются в лаборатории автора.

Нарушение перистальтики пищевода может вести к недостаточности насосной функции пищевода из-за патологических сжатий. Насосная функция может измеряться манометрией. Детальная оценка широко публиковалась и указана в таблице 1.

Критерии несостоятельности НПС

Общая длина

Длина абдоминального участка

Тонус сфинктера

< 2cm

<1cm

<6 mm Hg

Критерии нарушения перистальтики пищевода

Амплитуда

Амплитуда

Длительность

Несколько раз

>180 mm Hg

<20 mm Hg

> 7c

Аномальное сжатие

Одновременное (=прогрессирование> см/с) > 10% глотательных сжатий не продолжаются (=амплитуда <10 мм Hg)

>10% глотательных сжатий повторяющиеся> 30% глотательных сжатий

Выбор оптимальной процедуры

Хирурги придерживаются (зачастую значительно) различных взглядов на оптимальную хирургическую манипуляцию при ГЭРБ. Продолжаются споры о том. Оригинальная ли фундопликация Ниссена или новейшие парциальные фундопликации представляют оптимальный выбор для предотвращения рефлюкса. Разумеется, многие хирургические клиники применяют оригинальную фундопликацию по Ниссенгу, обычно в варианте Ниссена-Россетти, как метод выбора у всех больных ГЭРБ. Аргументы в пользу этой процедуры включают хорошую отработанность методики. Очевидно, что в этой модификации обычно используется короткая муфта. Эти авторы критикуют парциальные фундопликации в основном за высокий риск рецидива ГЭРБ.

Однако, некоторые авторы обрушиваются на традиционную технику Ниссена из-за разочаровывающих результатов и используют парциальные фундолпликации. Их решения принимались прежде всего под воздействием высокого процента послеоперационной дисфагии, часто сохраняющейся более нескольких лет и симптомов отрыжки воздухом. Ретроспективно трудно оценить, были ли эти побочные эффекты связаны с недостаточной диагностикой или с техникой самой операции. Так или иначе, авторы, предпочитающие частичную фундопликацию скорее надеются уйти от риска увеличения уровня рецидивов, чем принимают во внимание трудности ведения больных с появившимися новыми симптомами.

Некоторые исследовательские группы отказываются принимать какой-либо «классический метод»и используют более гибкий подход, применяя различные антирефлюксные методики соответственно каждого индивидуального пациента. При этом подходе решение о проведении парциальной или тотальной фундопликации основывается как на анатомических особенностях или на результатах предоперационного обследования основного функционального дефекта. При не нарушенной перистальтике используется фундопликация по Ниссену, в то время, как нарушение насосной функции является покаанием к парциальной фундопликации. Нет доказательств, что такой подход даёт успех у пациентов, оставляя авторов защищать их способ на основе того, что он основан на современном уровне знаний патофизиологии ГЭРБ. Результаты открытых и лапароскопических операций суммированы в таблицах 2 и 3.

Таблица 2: результаты открытых операций

++ очень хороший или хороший результат %

+повторный или продолжающийся рефлюкс %

-   Дисфагия

Тип операции

Автор

Год

П

++

+

-

Ниссен

Ниссен

Ниссен

Ниссен

Ниссен

Ниссен

Ниссен

Ниссен

Ниссен

Ниссен

Бисли

Бисли

Бисли

Бисли

Бисли

Тупе

Уотсон

Хилл

Ангельчик

Ангельчик

Ангельчик

Ангельчик

Ангельчик

Пекси

Пекси

Россетти

Полк

Зиверт

Эллис

Донахью

Де Меестер

Зиверт

Ширази

Акерманн

Стипа

Скиннер

Оррингер

Стипа

Леру

Вамстекер

Тор

Уотсон

Хилл

Ангельчик

Козарек

Гир

Старлинг

Зиверт

Бринтналл

Боргесков

1973

1976

1978

1984

1985

1986

1987

1987

1988

1989

1967

1972

1989

1990

1990

1989

1991

1967

1979

1982

1984

1987

1988

1961

1964

590

312

116

82

77

100

148

350

163

40

632

892

37

117

75

19

89

154

46

15

26

74

32

78

52

88

86

89

92

87

90

86

86

75

87

85

84

89

89

87

95

82

90

95

63

96

92

78

81

60

8,0

4,0

7,0

10,0

5,0

6,0

-

5,0

25,0

10,0

7,0

11,0

21,0

10,0

4,0

5,0

<10.0

<2,0

30,4

63,0

38,0

25,0

31,0

-

-

10,0

9,0

10,0

5,0

4,0

14,0

11,0

3,0

28,0

10,0

-

-

-

2,0

4,0

-

2,0

-

5,0

20,0

11,5

8,0

15,6

3,8

14,0

Таблица 3 результаты лапароскопических операций

Автор

Год

П

Переход

Осложн %

++

+

-

Виртс

Кучиери

Биттнер

Кадиере

Шампо

Джемисон

Соллар

Хиндер

Уотсон

Фусснер

Фукс

Питерс

Даллемань с соавт

Фукс с соавт

Пердикис с соавт

Пойнтер с соавт

1993

1993

1994

1994

1994

1994

1994

1994

1994

1994

1994

1995

1996

1997

1997

1998

132

116

35

80

940

155

39

198

33

18

35

32

240

221

2453

196

0

0,9

14,2

3,8

6,2

12,2

5,1

4,0

11,0

16,0

6,0

0,0

<2

<5

5.8

<3

7,5

14,0

25,7

5,0

5,0

7,1

7,6

6,0

11,0

22,0

19,0

17,6

3,5

14,0

7,3

4,0

94,0

85,0

87,0

94,3

-

92,1

86,3

88,0

-

89,0

91,0

84,0

96,0

93,0

92,0

95,0

?

?

4,0

0

-

1,8

2,7

8

-

0

3,0

3,0

2,0

2,0

3,5

1,5

5,4

3,7

24,0

3,7

-

6,1

11,0

9,0

-

11,0

0

9,4

2,0

2,0

5,5

4,5

Ремарки

Внедрение лапароскопической техники в антирефлюксной хирургии возродило надежды на улучшение образа хирургического лечения, как для больного, так и для гастроэнтеролога. Однако, во многих центрах показания к операции уточняются. В зависимости от региональной, зависимой от страны ситуации некоторые исследовательские группы могут лечить сотни пациентов всего за несколько лет. Высокий уровень хирургических вмешательств скорее противопоказан при наличии эффективных медикаментов.

В будущем хирургическое лечение про-должит быть предпочтительным только ес-ли наше понимание патофизиологии ГЭРБ будет применяться в хирургической прак-тике. Для этих целей абсолютно необходи-мо проводить полное предоперационное обследование для определения причины заболевания. На основе этих данных опи-санные хирургические методики – как от-крытые, так и лапароскопические – могут применяться селективно для достижения максимального успеха. Это весьма важно при хирургическом лечении больных ГЭРБ. Несмотря на большой успех консервативной терапии, хирургия останется методом выбора у пациентов с осложнениями и у молодых пациентов, находящихся перед перспективой пожизненного приёма препаратов. Ни клинический опыт, ни контролируемые исследования не демонстрируют хирургический метод как единственно эф-фективный. Напротив, все авторы, незави-симо от предпочитаемой техники (Ниссен или парциальная фундопликация) отмеча-ют значительный успех. Нужно, однако, отметить, что результаты контролируемых исследований по дифференцированному подходу и лапароскопическим операциям отсутствуют.