Главная информация для врачей Горящие вопросы по горящим тканям
Горящие вопросы по горящим тканям

DDW2012 Digestive Disease Week, May 18-22, 2012 San Diego, California.
Spring Postgraduate Course.
Practical Solutions for Your Everyday Clinical Management Problems

Основные моменты:

  1. Последние данные позволяют предположить, что пациенты с пищеводом Барретта без дисплазии имеют риск развития аденокарциномы только 0,25% в год, в то время, как наличие дисплазии повышает риск до 6% в год.
  2. Планируя эндоскопическую эрадикацию неоплазии на фоне пищевода Барретта необходимо точное Т-стадирование для выявления распространения на подслизистый слой, исключающего  эндоскопическое лечение.
  3. У пациентов с малигнизацией пищевода Барретта EMRможет рассматриваться как методика уточнения стадии, в случае прорастания в подслизистый слой, и как лечебная, при отсутствии в биоптате признаков выхода опухоли за пределы слизистой  и наличия здоровых тканей по всему периметру.
  4. При выборе эндоскопии, как метода борьбы с дисплазией или ранним раком на фоне пищевода Барретта, задача эндоскописта — постараться полностью ликвидировать очаги метаплазии.
  5. В отношении пищевода Барретта без дисплазии остаются неразрешённые вопросы в отношении использования радиочастотной аблации, её рабочей частоты, при которой метапластические железы «захораниваются» под новообразовавшимся эпителием, и клинической значимости этих желез. Все эти вопросы ведут к сомнениям в отношении показателя «стоимость-эффективность» радиочастотной аблации.

После завершения курса участник должен быть готов:

  1. Осознавать, какие неопластические процессы на фоне пищевода Барретта доступны эндоскопическому лечению.
  2. Формулировать стратегию ведения пациентов с дисплазией высокой степени на фоне пищевода Барретта.
  3. Определять ключевые противоречия в определении роли эндоскопической аблации у пациентов с лёгкой дисплазией, или её отсутствием на фоне пищевода Барретта.

Пищевод Барретта — состояние, при котором метапластический цилиндрический эпителий, предрасположенный к малигнизации, замещает плоскоклеточный эпителий, в норме покрывающий дистальную часть пищевода. Пищевод Барретта — значительный фактор риска развития аденокарциномы пищевода, опухоли, чья частота выросла более, чем в 7 раз за последние три десятка лет в США. С другой стороны, в то время, как заболеваемость аденокарциномой пищевода так драматично выросла, оценочный риск развития рака у пациентов с пищеводом Барретта без дисплазии снизился. В 2000 изучая опубликованные данные о частоте рака пищевода на фоне пищевода Барретта была отмечена частота до 0,5% в год. За последний год 2 крупных исследования национального масштаба, из Северной Ирландии и из Дании, выявили значительно меньший уровень заболеваемости у пациентов с пищеводом Барретта без диспластических процессов. На сегодня риск развития рака у таких пациентов оценивается в 0,25%, то есть у 1 из 400 пациентов в год.

Согласно доступным данным, у пациентов с дисплазией высокой степени на фоне пищевода Барретта риск развития аденокарциномы пищевода составляет 6% в год. По данным рандомизированного плацебо-контролируемого исследования радиочастотной аблации, в плацебо-контролируемой группе в течение года аденокарцинома развилась у 19%. Поскольку данный показатель значительно выше средней оценки в 6%, важно указать, что исследования риска развития рака исключают пациентов, у которых аденокарцинома развивается в пределах менее 1 года после контрольной ФГС (предполагая, что имеет место не развитие аденокарциномы на фоне дисплазии, а диагностическая ошибка, т. е. на момент осмотра атипические клетки уже имелись, но не были выявлены при биопсии. Так или иначе, даже 6% риск является весьма тревожным, и современные подходы требуют применить эндоскопическое лечение при наличии тяжёлой дисплазии на фоне пищевода Барретта, избегая выжидательной тактики.

Существуют 2 основных методики воздействия на пищевод Барретта: 1) Аблационные (коагуляционные), использующие термическое и фотохимическое воздействие для сжигания участков метаплазии; и 2) эндоскопическая резекция слизистой, при которой диатермическая петля или эндоскопический нож используются для механического удаления метаплазии слизистой вплоть до подслизистого слоя. После эндоскопического воздействия пациентам назначается антирефлюксная терапия (чаще всего ИПП), вследствие чего операционная область зарастает нормальными клетками пищевода, а не метапластическими.

В хирургических исследованиях пациентов с эзофагоэктомией по поводу дисплазии высокой степени или раннего рака на фоне пищевода Барретта метастатическое поражение лимфоузлов выявлялось у 1-2%. Таким образом, эндоскопическое лечение имеет высокий потенциал при лечении неопластических процессов, остающихся в пределах слизистой. При распространении таких процессов на подслизистый слой, однако, частота выявления метастазов в лимфоузлах достигает 20%. В такой ситуации, когда в процесс вовлечен подслизистый слой, эндоскопические методы воздействия не могут считаться радикальными. Поэтому при определении показаний для эндоскопических методов решающим фактором становится точное Т-стадирование.

ЭУС является лучшим из неинвазивных методов, используемых для Т-стадирования опухолей пищевода, при этом точность определения инвазии для раннего рака пищевода составляет 50-60%. Напротив, документально доказано практически полное совпадение гистологических образцов после EMRи гистологического исследования после эзофагоэктомии. Таким образом, помимо основного своего значения, как метода лечения пищевода Барретта, EMRещё и даёт ценную информацию для Т-стадирования, которую менее инвазивные методики превзойти не в состоянии.

Большой интерес вызвала радиочастотная аблация (РЧА), с использованием баллонного излучателя из близкорасположенных электродов, для доставки радиочастотной энергии к очагам метаплазии. Это устройство создано для равномерного циркулярного термического ожога, чья глубина контролируется генератором, способным менять мощность, напряжение и длительность воздействия. Но после того, как выяснилось, что после применения баллонной системы стали выявляться остаточные участки дисплазии внутри слизистой, производитель создал меньшее устройство, для эндоскопов, используемое для уничтожения очагов остаточной метаплазии. Комбинация этих двух методов позволила достичь эрадикации пищевода Барретта в 98% случаев.

По результатам мультицентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования РЧА 127 пациентов с дисплазией на фоне пищевода Барретта (64 с лёгкой и 63 с тяжёлой степенью) были разделены на 2 группы: группу РЧА и плацебо. Через год было подтверждено полное исчезновение дисплазии у 90.5% пациентов с лёгкой дисплазией в группе РЧА и у 22,7% в группе плацебо. В то же время, при тяжёлой дисплазии результаты были 81 и 19% соответственно. Полное исчезновение кишечной метаплазии наблюдалось у 77,4% пациентов в группе РЧА, 2,3 % в контрольной группе. Вдобавок, в группе РЧА усиление степени дисплазии было значительно реже — 3,6% против 16,3%, так же, как и частота малигнизации в течение года — 1,2% против 9,3%. Осложнения составили 7%, включая 1 кровотечение и 5 стриктур.

В другой статье описывается долговременный эффект эндоскопического лечения смешанной группы из 349 пациентов с тяжёлой дисплазией и слизистой аденокарциномой на фоне пищевода Барретта. Методики включали EMRу 279 пациентов, фотодинамическую терапию у 55 пациентов, сочетание указанных методов у 13 и аргоно-плазменную коагуляцию у 2. По окончании 64 месяцев полная ремиссия достигнута у 97%. Однако в процессе наблюдения в 21% случаев выявлялись метахронные неоплазии. Факторами риск их развития явились: длинный сегмент пищевода Барретта, множественные очаги дисплазии на фоне пищевода Барретта, частичная EMRпри неудачной попытке аблации остатков. Смертность составила за 5 лет 84%, ни один из случаев не был связан с раком пищевода.

Доступные данные позволяют предположить, что EMRпри дисплазии и ранних раках на фоне пищевода Барретта безопасна в опытных руках, и 5-летняя выживаемость при ней превосходна. Однако, большинство исследований выполнялось в высококвалифицированных специализированных центрах, и в целом неясно, можно ли повторить эти результаты в обычных больницах. Более того, рецидивы после эндоскопических методик развиваются часто, особенно при неполном удалении очагов метаплазии. Учитывая эти данные, при выборе эндоскопии, как метода лечения дисплазии и ранних раков на фоне пищевода Барретта, следует стремиться удалить весь участок метаплазии.

Вопросы лечения дисплазии лёгкой степени на фоне пищевода Барретта остаются спорными. Отсутствует консенсус по поводу чётких гистологических критериев, истинная природа процесса неясна. В недавнем исследовании из Нидерландов, к примеру, были включены 147 пациентов, которым в городских больницах была выявлена дисплазия лёгкой степени. 2 эксперта-гистолога пересматривали препараты, и подтвердили диагноз в 15%! У пациентов, чей диагноз после контроля стал «нет дисплазии» или «недостаточно данных для дисплазии» уровень развития неоплазии был низок, у тех же, кому 2 эксперта-гистолога диагноз подтвердили, риск развития неоплазии за 109 месяцев был 85%. В недавнем американском исследовании группы в 210 пациентов, наблюдавшихся 6,2 года, однако, общий уровень развития неоплазии составил 0,4%, и консенсус между гистологами по поводу дисплазии лёгкой степени не влиял на него. В своём недавнем постановлении Американская Гастроэнтерологическая Ассоциация  заключилась, что РЧА является методом выбора при лечении дисплазии  лёгкой степени на фоне пищевода Барретта, но добавила: «АГА полностью поддерживает концепцию коллективного принятия решения, при которой врач и пациент совместно принимают решение о предпочтении эндоскопического наблюдения или эндоскопического лечения.

Особенно спорным является использование РЧА для лечения пищевода Барретта без дисплазии. Нет ответов на вопросы о стойкости эффекта; частоте, с которой РЧА оставляет «погребённые» метапластические железы под грануляциями и их клиническое значение; что вызывает сомнения в пользе РЧА для лечения пищевода Барретта без дисплазии. Эль-Серадж и Грэм предположили, что обычная полипэктомия толстой кишки и РЧА при пищеводе Барретта без дисплазии теоретически одно и то же. Они высказали мнение, что РЧА, как и колоноскопия, эффективна и безопасна, и нынешняя практика ограничивать показания к РЧА наличием дисплазии — это всё равно, что ограничивать показания к полипэктомии толстой кишки крупными и малигнизиованными полипами. Несмотря на этот интересный аргумент, специалисты должны принимать во внимание 1) РЧА требует неоднократных сеансов для полной эрадикации; 2) осложнения РЧА редки, но серьёзны; 3) неясна стойкость эффекта; 4) неясна также частота, с которой РЧА оставляет «погребённые» метапластические железы под грануляциями и их клиническое значение; 5) эффективность РЧА в снижении и без того невысокого риска канцерогенеза неясна, и поэтому 6) после РЧА пациенты должны оставаться под наблюдением. В своём постановлении АГА заключает: «эндоскопические методы эрадикации для пациентов с синдромом Барретта без дисплазии не показаны». Однако, там же далее: «РЧА должна применяться как метод лечения у пациентов с синдромом Барретта без дисплазии, у которых можно предположить развитие в дальнейшем диспластических процессов». К сожалению, конкретных критериев для этого пока нет.