Главная информация для врачей Эндоскопическое лечение: каким способом и с каким результатом?
Эндоскопическое лечение: каким способом и с каким результатом?

Материалы 16-ой Объединенной Европейской гастронедели, Вена, Австрия, 18-22 октября

В последние годы отмечается постепенное увеличение числа публикаций, описывающих эндоскопическое лечение дисплазии высокой степени (ДВС) и раннего рака у пациентов с синдромом Барретта (СБ). Так, в одном из них докладывается о лечении 100 пациентов со следующими характеристиками: макроскопические типы I,IIa,IIb,IIc, размер патологического очага до 20 мм, распространение в пределах слизистой без инвазии в лимфатические узлы или сосуды, гистологическая степень G1 или G2. Всем пациентам произведена эндоскопическая резекция слизистой (ЭРС) по методу «стаканчика» без технических проблем и серьезных осложнений, при этом полностью удалить очаги удалось у 99 из 100. За период наблюдения 37 месяцев рецидив рака отмечен у 11%, также успешно излеченных ЭРС. 5-летняя выживаемость была 98%, 2 пациента умерли от сопутствующих состояний. Эти результаты подтверждены и иными исследованиями, доказывающими, что ЭРС при раннем раке на фоне  синдрома Барретта безопасна и эффективна в умелых руках. Имея такие превосходные результаты, почему эндоскопические методы полностью не стали методом выбора при лечении ДВС и раннего рака пищевода? Почему большинство пациентов с этими диагнозами продолжают направляться на оперативное лечение, с 30-дневной летальностью 5-10%? Большинство противников эндоскопических методик фокусируют свою критику на трёх пунктах: 1) – у доступных исследований малый период наблюдения, 2) – ЭРС удаляет локальные участки, в то время, как остальная часть метапластического эпителия остаётся и 3) – все имеющиеся исследования из специализированных центров, результаты центров меньшего уровня могут быть иными. Давайте ответим на эти моменты последовательно, пункт за пунктом.

1) Разумеется, число исследований с длительным периодом наблюдения после ЭРС по поводу неопластических процессов на фоне  синдрома Барретта весьма ограниченно. Как отмечалось выше, в Висбаденском исследовании 5 – летняя выживаемость составила 98%, все смерти не были связаны с пищеводом. Можно возразить, что, учитывая раннюю стадию рака, для предсказания дальнейшей судьбы пациента 5 лет недостаточно. Хотя в принципе это можно допускать, не согласен по двум причинам. Во-первых, эндоскопическому лечению раннего рака пищевода на Западе предшествовало эндоскопическое лечение раннего рака желудка и пищевода в Японии, где долгосрочные (5-10 лет) результаты привели к принятию ЭРС как метода выбора при таких диагнозах. Как критерии отбора в Висбаденском исследовании, так и применённая методика ЭРС основаны на лечении раннего рака желудка и плоскоклеточного рака пищевода. Таким образом, вряд ли исследования с более долгосрочным наблюдением дадут иной итог. Во-вторых, даже если выживаемость в период более 5 лет и уменьшится, другие методики, показанные этим пациентам (хирургическая эзофагоэктомия), дают заведомо худшие результаты: 30-дневная летальность не менее 5% (в специализированных центрах), возникновение значимых осложнений в 50% и полная потеря пищевода.

Противники ЭРС при раке на фоне  синдрома Барретта также возражают, что удаление участка с неоплазией решает только часть проблемы, так как генетические аномалии в оставшейся метаплазии могут привести в дальнейшем к тому же результату. При должном отборе пациентов, однако, частота рецидивов в оставшемся участке (11% за 37 мес) значительно ниже, чем в ранее озвученных результатах (25-30%). Важно отметить, что все рецидивы были успешно излечены эндоскопически. Так или иначе, всё это подчёркивает важность интенсивного эндоскопического мониторинга для выявления и лечения рецидивов на ранней стадии. В идеале, эндоскопическое лечение  синдрома Барретта не должно ограничиваться только удалением наиболее изменённых участков, но вести к полному удалению всего цилиндрического эпителия, как рискованного по малигнизации. Последовательная радикальная ЭРС всей изменённой слизистой, в 2 – 3 этапа, может достичь этой цели. Наша группа продемонстрировала, что это эффективно удаляет ранние неопластические очаги, также, как и остальную част сегмента Барретта, без рецидивов за период наблюдения 13 мес. Более того, в плоскоклеточном эпителии, образующемся в местах резекции, не обнаруживается тех генетических аномалий, которые имелись до лечения. Однако, такая ступенчатая методика приводит к рубцовым стенозам в 30-40%, и, хотя это легко преодолевается эндоскопической дилатацией, это весьма обременительно для пациента. Вдобавок, рубцовые процессы в пищеводе могут затруднить ЭРС впоследствии, поэтому для такой методики потребуется гораздо более высокий уровень мастерства, чем для обычной ЭРС.

Возможно, что совсем необязательно резецировать весь участок метаплазии для предупреждения рецидивов. Аблация, как добавление к ЭРС, также может предупредить рецидивы. Для этой цели используются чаще всего аргон-плазменная коагуляция (АПК) и фотодинамическая терапия (ФДТ).  И АПК и ФДТ имеют свои недостатки, т.е. осложнения (стенозы пищевода), неполное удаление слизистой при  синдроме Барретта, интраэпителиальные остаточные очаги метаплазии, а также остающиеся генетические аномалии. Однако, стала доступна новая аблационная технология – баллонная радиочастотная аблация, что может помочь преодолеть большинство этих недостатков. Эта система (HALO360+, BARRXMedical) представлена баллоном с 3-см биполярным электродом на поверхности и генератором энергии, для быстрой доставки точного количества радиочастотной энергии к электроду для быстрой круговой аблации. Катетер для местной аблации (HALO90) используется для аблации остаточных (после круговой) очагов. Последние исследования показывают, что применение этой технологии значительно эффективно в удалении дисплазии и остаточной метаплазии после ЭРС, не вызывая термических стенозов и интраэпителиальных остаточных очагов метаплазии.

3) Третьим препятствием, способным остановить широкое применение ЭРС при  синдроме Барретта, является необходимый уровень мастерства. Разумеется, большинство эндоскопических лечебных методик требуют определённого уровня мастерства, и немногие эндоскописты имеют должную подготовку для ЭРС. Однако, новые технологии резекции, более лёгкие в применении, уже стали доступны. Многозарядное резекционное устройство, комбинирующее многозарядное устройство лигирования варикозных узлов, лигирующее засасываемые участки без необходимости подслизистых инъекций, с последующим удалением сформированных «псевдополипов» обычной диатермической петлёй, может открыть эту область большинству эндоскопистов.

Нужно осознать, что эндоскопическое лечение  синдрома Барретта – лишь часть общей стратегии. Точное обнаружение и отграничение очагов  синдрома Барретта требуют использования высокоразрешающей эндоскопии и опыта в выявлении мельчайших аномалий, связанных с этими очагами. Более того, гистологическая оценка резецированных участков может быть затруднена. Тот аргумент, что для безопасного и эффективного лечения раннего рака при  синдроме Барретта требуется определённый уровень мастерства, пожалуй, единственно верный. Важность мастерства, однако, ещё больше для хирургических методик: в США 30-дневная летальность после эзофагоэктомии варьирует от 8,4% у хирургов с 20 и более таких операций в год до 16,2% у тех, кто выполняет их 5-7 в год  до неприемлемых 20,3% у хирургов, делающих их менее 2 раз в год. В менее специализированных центрах (менее 7 эзофагоэктомий в год) летальность за 30 дней превышает 55%. Таким образом, мастерство равно необходимо как эндоскопистам, так и хирургам. Вместо  споров, на какую из методик уровень мастерства оказывает большее влияние, важно обеспечить должную подготовку всем вовлеченным врачам. В Нидерландах, где эндоскопическое лечение отобранных пациентов с  синдромом Барретта теперь считается методом выбора, поэтому, мы начали эндоскопическую программу обучения по выявлению и лечению ранних неопластических процессов верхних отделов ЖКТ, по которой обучаются эндоскописты, эндоскопические сёстры и гистологи. Эта программа недавно также была распространена на отобранные Европейские центры.

В целом, ЭРС при раннем раке эффективна и безопасна. Долгосрочное наблюдение показало, что 5-летняя летальность меньше, чем 30-дневная летальность после эзофагоэктомии. Радиочастотная аблация является вспомогательной методикой для удаления остатков метаплазии после ЭРС. Учитывая сравнимость эффектов лечения с оперативным методом, не стоит забывать, что возможности для хирургии остаются и могут быть задействованы, если потребуется. Эти результаты лечения неоплазий при  синдроме Барретта сопровождаются отличными результатами лечения раннего рака желудка и раннего плоскоклеточного рака пищевода из Японии. Поэтому пришло время рассматривать эндоскопическое лечение раннего рака на фоне  синдрома Барретта как метод первого выбора, при проведении его в центрах, обеспеченных как условиями для эндоскопического выявления, резекции и наблюдения, так и специалистами по гистологической оценке резецированных участков. Направлять пациента с ранним раком пищевода на эзофагоэктомию, хотя бы не информировав его о возможности эндоскопического лечения в таких центрах, на мой взгляд неприемлемо. Пришло время сместить акцент при таких показаниях ближе к эндоскопии.