Главная информация для врачей Диагностика и лечение злокачественных кист поджелудочной железы
Диагностика и лечение злокачественных кист поджелудочной железы

/материалы 18-ой Объединенной Европейской Гастронедели, Барселона, 23-27 октября 2010 г., Испания/

Кистозные неоплазии поджелудочной железы стали выявляться гораздо чаще благодаря развитию методов диагностики и нацеленности врачей. Большинство таких образований на сегодняшний день обнаруживается случайно, за последние 10 лет их число возрастает. Данная статья стремится помочь отличить псевдокисты (следы панкреатита) от кистозных опухолей. Среди последних, мукозные образования (мукозные цистаденомы и внутрипротоковые папиллярно-мукозные опухоли - ВПМО) относятся к предраку и даже злокачественным процессам, и, вследствие этого предпочтительно их резецировать.

В 1980-х и 90-х хирурги предпочитали оперативное лечение кист независимо от их типа. Сегодня, злокачественные образования стали потенциально лучше диагностироваться от доброкачественных, благодаря развитию традиционного и эндоскопического УЗИ, а также тонкоигольной биопсии. Например, серозная цистаденома часто легко узнаваема за счёт её «сотовой» структуры. Мукозные цистаденомы и ВПМО дифференцируются за счёт их УЗИ-картины (единичная киста/множественные кисты, наличие или отсутствие связи с вирсунговым протоком). Хотя обе они несут риск злокачественного перерождения, их этиопатогенез остаётся неопределённым, а предрасполагающие факторы развития неясны. Цитогистологический анализ часто недостаточно информативен из-за скудности материала, получаемого при тонкоигольной биопсии, если образование состоит из плотных тканей. Анализ опухолевых маркеров в жидкости может помочь оценить тип образования (мукозное или нет), но не злокачественность образования. Таким образом, на сегодня самым объективным критерием остаётся размер образования и наличие пристеночных аномалий, до получения приемлемых молекулярных маркеров.

Частота злокачественных мукозных цистаденом в хирургической практике составляет 10-15%. Факторы, указывающие на злокачественность процесса - большой размер образования, наличие пристеночных узелков и значительное утолщение стенки. По данным ряда авторов, размер, достигающий 80 мм и наличие узлов более 1 см на КТ, вероятно свидетельствует о злокачественности процесса. Наконец, при высоком оперативном риске, у возрастных пациентов и при размере кисты менее 40 см и без аномалий показано наблюдение.

Остальные однополостные кистозные опухоли - солидные псевдопапиллярные опухоли, и «традиционные» (эндокринные или аденокарцинома) опухоли в форме кисты должны быть резецированы по возможности. Эти опухоли часто представлены гетерогенной массой, со специфическими признаками озлокачествления. Поэтому при резектабельности образования и отсутствия противопоказаний для операции нет необходимости в тонкоигольной биопсии. Таким образом, получение отрицательной цитологии/гистологии не  полностью успокаивает; к тому же имеется значительный риск обсеменения атипическими клетками, в частности, при солидной псевдопапиллярной опухоли, когда трансгастральная биопсия выполняется через ткань сальника.

ВПМО часто вовлекает весть вирсунгов проток и его притоки. Значительное увеличение вирсунгова протока (более 10мм) редкость. Самым точным методом диагностики является МРТ, опять же, без риска осложнений ЭРХПГ. КТ и ЭУС эффективны для определения злокачественности. Для этой цели анализ содержимого кисты представляет ограниченный интерес при использовании критериев для мукозной цистаденомы, чувствительность последнего метода не превышает 40%.

Вовлечение вирсунгова протока требует панкреатэктомии, так как риск озлокачествления в течение 5 лет составляет до 50%. Для ВПМО ветвей главного панкреатического протока риск озлокачествления меньше (15%), и операция показана при расширении протока более 30 мм, утолщение стенки более 5 мм. При ассимптомном течении и отсутствии последних критериев показано КТ/МРТ в динамике - каждые 6-12 месяцев при кистах 10-20 мм, и каждые 3-6 месяцев при больших размерах. Объём резекции на дооперационном  этапе оценивается по КТ, МРТ и ЭУС, но наиболее эффективно интраоперационное цитологическое исследование среза. Эта информация изменяет объём операции в 30%, в частности помогает отделить пассивное увеличение вирсунгова протока от ВПМО, чем избегается избыточный объём резекции. Ограниченные операции (энуклеация, резекция тела) показаны в ограниченных ситуациях, при локальном расширении притока без вовлечения вирсунгова протока.

Стандартные методы визуализации с трудом могут оценить малигнизацию ВПМО. Для этой цели эффективна позитронно-эмиссионная томография (FDG-PET), при дисплазии высокой степени позитивные результаты в 80%, а при инвазивной карциноме 95%. Оценка резектабельности злокачественной ВПМО осложняется, при воспалительных изменениях или внедрении слизи вокруг кисты. В нашем исследовании, точность КТ в оценке резектабельности была 74%. Однако, ценность КТ при оценке нерезектабельности оказалась низкой (17%), в основном из-за переоценки вовлечения в процесс аорты. Это нужно учитывать при определении хирургической тактики.

Прогноз при злокачественной ВПМО на ранней стадии лучше, чем при обычной аденокарциноме. При нерезектабельности ВПМО её чувствительность к лучевой/химиотерапии в сравнении с раком поджелудочной железы остаётся неопределённой.