Главная информация для врачей Хирургическое лечение синдрома Барретта
Хирургическое лечение синдрома Барретта

/материалы 18-ой Объединенной Европейской Гастронедели, Барселона, 23-27 октября 2010 г., Испания/

Первое рандомизированное исследование, сравнивающее антацидную терапию и открытую фундопликацию (Коли-Ниссен) было проведено в 1996, затем дополнено динамическим  наблюдением и дополнительными пациентами в 2003. Успешной регрессии кишечной метаплазии гистологически не подтверждено. У пациентов с удачными операциями (нормализация рН) значительно реже развивались тяжёлые дисплазии (при отсутствии их до операции). Однако, это исследование проводилось в 1-м центре, схемы лечения в сравниваемых группах не совпадали. Снижение частоты эзофагитов и пептических стриктур, как осложнений ГЭРБ, было сочтено доказательством эффективности операций, что подтверждалось и предыдущими исследованиями. Стоит также напомнить, что как использованные препараты, так и хирургические подходы на сегодня значительно изменились.

Роль хирургии в контроле проявлений ГЭРБ у пациентов с синдромом Барретта дискутабельна. Несмотря на то, что поначалу антирефлюксные операции сопровождались частыми осложнениями, и число неудач при синдроме Барретта считалось слишком большим, в наши дни стало ясно, что лапароскопическая антирефлюксная хирургия (ЛАРХ) (в основном лапароскопическая фундопликация по Ниссену) безопасна и демонстрирует большее подавление проявлений ГЭРБ по сравнению с ИПП. Более того, есть данные, позволяющие предположить, что ЛАРХ более эффективно контролирует проявления ГЭРБ в кратко - и среднесрочной перспективе, чем ИПП, а процент неудачных операций не более 2,8%. Неудача операции возникает чаще в ранние сроки, вследствие воздействия аксиальной грыжи на фундопликационную муфту. Однако есть теория, что пациенты с синдромом Барретта имеют высокий риск неудач ЛАРХ из-за наличия большой грыжи ПОД. Таким образом, для таких пациентов можно рекомендовать тщательное выделение и мобилизацию пищевода, соответствующее уменьшение грыжи ПОД и должное восстановление дефекта ПОД сшиванием ножек диафрагмы. Более того, в некоторых случаях показано «свободное применение» гастропластики по Коли для удлинения пищевода для уменьшения воздействия аксиальной грыжи на фундопликационную муфту. Согласно недавнему нерандомизированному исследованию (Чен, 2005) сочетание  метода Ниссена и Коли предпочтительнее для пациентов с синдромом Барретта, по сравнению с традиционным Ниссеном, но эти результаты не окончательны. Нерандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что хирургическое лечение привело к значительному укорочению сегмента метаплазии у 14-35% и полной регрессии лёгкой дисплазии в 44-93% пациентов (Хофстеттер 2001, О'Риордан 2004, Росси 2006). Интерпретировать эти данные стоит с осторожностью, так как диагностика лёгкой дисплазии необычайно сложна и даже при самом внимательном исследовании можно пропустить участки дисплазии.

Долгосрочная эффективность ЛАРХ также пока остаётся областью предположений. Длительное наблюдение за пациентами, прооперированными открытым методом Ниссена (часть исследования, оценивавшего результаты лечения рефлюкса (Спеклер 2001)) показало, что за 10-летний период без подавления желудочной секреции стандартизированный показатель (Индекс Активности ГЭРБ - GRACI) у прооперированных был значительно лучше, чем в группе медикаментозного лечения. Однако, группы не имели разбивки в отношении степени эзофагита, частоты пептических стриктур и последующих антирефлюксных операций.

В целом, ЛАРХ является ценным подходом к контролю проявлений ГЭРБ. Тем не менее, на сегодня не опубликовано рандомизированных исследований, проводящих сравнение лапароскопической фундопликации Ниссена, являющейся наиболее популярным антирефлюксным подходом, с лечением ИПП в отношении регрессии синдрома Барретта и предупреждении аденокарциномы. Сложность проведения подобного исследования в том, что аденокарцинома развивается на фоне синдрома Барретта сравнительно редко, что потребует для достижения статистически адекватных результатов широчайшего, возможно многонационального исследования.