Главная информация для врачей Хирургическая резекция у пациентов с ранним раком дистального отдела пищевода (тип Барретта)
Хирургическая резекция у пациентов с ранним раком дистального отдела пищевода (тип Барретта)

J.J.B. Ван Ланшот
Профессор хирургии, мед. центр Эрасмуса, Университет г. Эрасмус, Роттердам, Нидерланды

/материалы 18-ой Объединенной Европейской Гастронедели, Барселона, 23-27 октября 2010 г., Испания/

Введение

Столбчато-эпителиальная метаплазия дистального отдела пищевода – самый главный фактор риска развития аденокарциномы пищевода. Диссиминируя ранним лимфогенным и гематогенным путем, аденокарцинома поражает близлежащие органы (включая сердце, аорту, верхние дыхательные пути), тем самым предвещает в дальнейшем плохой прогноз у пациентов.

Тем не менее, у многих больных с пищеводом Барретта, регулярно проходящих эндоскопическое обследование, выявляются участки малигнизации на ранней, курабельной стадии. Формирование аденокарциномы - это многоступенчатый процесс, включающий в себя последовательность: кишечная метаплазия – дисплазия – аденокарцинома.

В действительности наблюдение за пациентами с пищеводом Барретта в ходе проведения эндоскопических скрининговых программ крайне ограничено, так как довольно сложно выявить раннюю дисплазию и взять прицельную биопсию во время проведения ежедневных эндоскопических исследований. Когда при случайно взятой биопсии выявляется высоко-дифференцированная дисплазия, риск наличия рака в участке метаплазии составляет около 30-40 %. По этой причине выявление высоко-дифференцированной дисплазии является показанием для проведения хирургической эзофагэктомии.

Тем не менее, новейшие технологии и технические средства (видеоэндоскопия с большими разрешающими свойствами при получении изображения, флюорисцентная эндоскопия) открывают новые возможности диагностики дисплазии в неизмененных участках. Более того, эти участки могут быть удалены с помощью эндоскопической слизистой резекции (ЭСР) или эндоскопической подслизистой диссекцией (ЭПД). Результаты диагностической биопсии и гистопатологического исследования определяют дальнейшую терапевтическую стратегию.

Ранняя карцинома Барретта

Следуя международной классификации TNM, выделяют: Т1- первичная опухоль, подразделяющаяся на Т1А – опухоль, ограниченная слизистой оболочкой, Т1В - опухоль, прорастающая в подслизистый слой. Японская Эндоскопическая Ассоциация предложила классифицировать такие ранние поражения, основываясь на глубине инвазии. Высоко-дифференцированная дисплазия (внутриэпителиальный рак, рак на месте carcinomainsitu) ограничена участком инвазии в основную мембрану (без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки) – М1.

Внутрислизистая карцинома прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки - М2. А карцинома с глубокой инвазией прорастает в собственную мышечную оболочку - М3. Карцинома, распространяющаяся в подслизистую без прорастания собственной мышечной оболочки, классифицируется как инвазия, ограниченная третьей частью подслизистой (SM1), захватывая две трети подслизистого слоя (SM2), захватывая весь подслизистый слой (SM3).Опухолевая инфильтрация может развиваться из второго мышечного слоя. Таким образом, карцинома, прорастающая в слизистую поверхностной мышечной оболочки, обозначается как М2, а поражающая более глубокую мышечную оболочку, определяется как М3.

Соответствие между глубиной инвазии и риском поражения лимфатических узлов.

По данным некоторых исследований существует некоторая зависимость между глубиной инвазии аденокарциномы и риском поражения лимфотических узлов.

Исходя из данных, полученных путем ретроспективного анализа гистопатологических материалов резекционных образцов после трансхиатальной эзофагэктомии у 120 пациентов с ранней аденокарциномой пищевода или пищеводно-желудочного соединения, только у 1 из 79 с T1m1-3/sm1 опухолью ( 1%) выявлены метастазы в лимфатические узлы и у 18 из 41 с опухолью T1sm2-3 (44%). Авторы объединяют в одну группу слизистую (T1m1-3) и подслизистую (T1sm1) аденокарциному, подлежащих локальному эндоскопическому лечению, во время которого, только у 1% больных возникает риск лимфогенной диссиминации.

Другое исследование опубликовано Боллшвайлером. В данном исследовании полностью обследовано 60 пациентов с pT1 раком пищевода – из них 24 со сквамозно-клеточной карциномой и 36 с аденокарциномой, после хирургической эзофаготомии. Ни одна из 16 слизистых карцином и 45% из 44 подслизистых карцином не давали метастазы в лимфоузлы. В исследовании у 33% пациентов с sm1 сквамозно-клеточной карциномой и 22% с sm1 аденокарциномой выявлена лимфогенная диссиминация. Таким образом, существует соотношение между протяженностью (удаленностью) лимфоузлов и их поражением сквамозно-клеточной карциномой, подслизистой аденокарциномой.

Исследователи считают подслизистую инфильтрацию противопоказанием к эндоскопическому лечению.

В третьем исследовании обследованы 90 пациентов после хирургической резекции Т1 аденокарциномы и опухоли собственной пластинки. Результаты исследования показывают, что у 12% с опухолями слизистой мышечной оболочки, у 8% с поверхностной подслизистой опухолью и у 36% с глубокой подслизистой опухолью имела место лимфогенная диссиминация.

Основываясь на полученных результатах, лечебная резекция показана пациентам с ранней опухолью, поражающей слизистую мышечной оболочки.

Соотношение между степенью дифференцировки опухоли и лимфогенной диссиминацией.

Несмотря на глубину опухолевой инвазии, только степень дифференцировки начального участка поражения отражает риск поражения лимфоузлов.

В исследовании Боллшвайлера: степень дифференцировки подслизистой опухоли указывает на риск лимфогенной диссиминации.

Для подслизистых опухолей характерна лимфогенная диссиминация, особенно для мало-дифференцированных опухолей.

Оптимальный вариант хирургической резекции.

Поражение лимфоузлов – наиболее важный прогностический фактор при развитии ранней аденокарциномы пищевода.

Пораженные (позитивные) лимфоузлы - потенциальный фактор околорегионарных рецидивов. Метастазы в лимфоузлы- биологически значимый и клинически важный признак.

Число удаленных лимфоузлов во время трансхиатальной эзофагэктомии намного меньше, чем при трансторакальной резекции с диссекцией двух-трех групп лимфоузлов. Прикорневые и паратрахеальные лимфоузлы – так называемые лимфоузлы аортопульмонального окна могут быть удалены только через грудную клетку.

По результатам рандомизированных исследований пациенты после трансхиатальной и чрезторакальной резекции, что особенно важно у пациентов с ограниченным числом от 1 до 8 пораженных лимфоузлов, имеют более длительный период выживания, т.е. лучший прогноз.

В исследовании представлены результаты 290 пациентов с ранним раком пищевода, включая ранний сквамозно-клеточный рак, которые показывают: лимфатическое распространение, раннее начало и не пораженные околорегионарные лимфоузлы.

Большинству пациентов с ранней аденокарциномой не требуется радикальная эзофагэктомия и обширная лимфаденэктомия. Существует также и другое мнение, согласно которому, ограниченной формы хирургической резекции (такой как процедура Мерендино) будет достаточно.

5-летняя выживаемость пациентов с подслизистой аденокарциномой, поражающей лимфоузлы, после трансхиатальной резекции составила лишь 33%. По результатам, опубликованным Боллшвейлером, поражение регионарных лимфоузлов после трансхиатальной резекции - аргумент в пользу обширной хирургии и/или вспомогательной химиорадиации (химиотерапии).